(건강보험심사평가원) 심사 사후관리 업무처리규정
[시행 2021.7.1.] [건강보험심사평가원규정 제433호, 2021.6.21., 일부개정]
건강보험심사평가원, 033-739-2368
제1조(목적) 이 규정은「요양급여비용 심사·지급업무 처리기준」제4조의2제3항제3호·제5호 및 제6호에 따라 요양급여비용 지급 후 심사내역의 확인에 대한 건강보험심사평가원의 업무범위 및 처리절차 등에 관한 세부사항을 정함을 목적으로 한다. <개정 2021. 6. 21.>
제2조(정의) 이 규정에서 사용하는 용어의 정의는 다음과 같다. <개정 2021. 6. 21.>
1. "심사 사후관리"(이하 "사후관리"라 한다)란 요양급여비용의 지급 후 심사내역에 대해「요양급여비용 심사·지급업무 처리기준」제4조의2제3항제3호·제5호 및 제6호에 적합한지를 심사하는 것을 말한다.
2. "주관부서"란「직제규정 시행세칙」별표5에 따라 사후관리를 기획 및 운영하는 부가 속한 실을 말한다.
3. "소관부서"란「직제규정 시행세칙」별표5에 따라 요양(의료)급여비용의 정산심사 업무를 담당하는 부가 속한 실(지원)을 말한다.
4. "부서장"이란 주관부서 또는 소관부서를 지휘 및 감독하는 실장(지원장)을 말한다.
제3조(적용범위) 사후관리 업무 및 운영에 관하여 다른 법령에 특별한 규정이 있는 경우를 제외하고는 이 규정에서 정하는 바에 따른다.
제4조(업무관장) ① 주관부서장은 사후관리에 대한 기획 및 운영을 담당한다.
② 소관부서장은 심사 관할지역 소재 요양기관에 대한 사후관리(정산심사를 포함한다. 이하 같다.)를 담당한다.
③ 제2항에도 불구하고 본원의 경우에는 주관부서장이 사후관리를 담당한다.
제5조(업무범위) ① 사후관리 업무는 다음 각 호의 어느 하나를 대상으로 한다. <개정 2021. 6. 21.>
1. 수진자별로 연 단위 또는 월 단위 등 누적관리가 필요한 사항
2. 보험종별 간 중복청구 확인이 필요한 사항
3. 요양기관 간 연계 확인이 필요한 사항
4. 국가, 지방자치단체, 공공기관 등이 법률에 근거하여 확인 요청을 하는 경우
5. 사회적 요구가 있는 경우 등 건강보험심사평가원장(이하 "원장"이라 한다)이 필요하다고 인정하는 사항
6. 기타 착오 청구 등 관리가 필요한 사항
② 원장은 제1항에 따른 업무의 범위 내에서 정산 예상건수, 정산 예상금액, 정산 처리기간 등 제반사항을 고려하여 사후관리의 구체적 대상을 별도로 정한다.
제6조(대상 선정 및 제외 기준) ① 원장은 제5조에 따른 업무의 범위 내에서 다음 각 호의 사항 및 제반여건 등을 고려하여 사후관리의 구체적 대상을 별도로 정할 수 있다.
1. 요양기관의 건전한 청구질서 조성 및 적정진료 유도가 필요한 항목
2. 전산심사 및 심사직원 확인이 곤란한 항목
3. 보험자 이의신청 인용 다발생 항목
4. 국정감사 및 감사원 감사 등 지적사항
5. 보험재정 지출 및 국민 안전에 미치는 영향 등
② 원장은 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우 사후관리 대상에서 제외할 수 있다.
1. 사후관리 항목이 전산심사에 반영이 된 경우
2. 사후관리 실시를 통해 올바른 청구질서가 조성되었다고 판단되는 경우
3. 제5조제1항제4호에 따른 국가, 지방자치단체, 공공기관 등이 제외를 요청하는 경우
4. 그 밖에 원장이 필요하다고 인정하는 경우
제7조(협의체) ① 주관부서장은 사후관리 업무의 효율적 운영을 위해 사후관리 협의체(이하 "협의체"라 한다.)를 둔다.
② 협의체는 주관부서의 실무담당 부장 및 의안과 관련된 부서의 업무단위별 실무담당 팀장으로 구성한다.
③ 협의체에 간사 1인을 두되, 간사는 주관부서의 실무 담당팀장이 된다.
④ 협의체에서 검토 및 협의할 사항은 다음 각 호와 같다.
1. 사후관리 운영에 관한 사항
2. 사후관리 대상 선정 및 제외와 관련하여 협의가 필요한 사항
3. 1차 심사와 사후관리 등 업무 간 연계가 필요한 사항
⑤ 기타 세부적인 운영사항은 주관부서장이 별도로 정할 수 있다.
제8조(정산결과 통보) ① 주관부서장 및 소관부서장은 사후관리 결과 조정사유를 확인한 경우에는 그 내역을 요양기관 및 국민건강보험공단에 통보하여야 한다. 다만, 새로운 항목 및 요양기관의 확인 등이 필요한 항목에 대해서는 정산결과 통보 전에 정산예정 통보를 할 수 있다.
② 요양기관이 전산매체 또는 정보통신망을 통하여 청구하는 경우에는 정산심사결정서 등을 전산매체 또는 정보통신망을 이용하여 송부할 수 있다.
③ 소관부서장은 사후관리 항목별 연간 점검기간 진료분 정산금액이 「국민건강보험법 시행령」제70조제1항과「의료급여법 시행령」제16조의2 및 제16조의4에 따른 업무정지처분 및 과징금 부과의 기준에 해당되는 경우 「요양기관 현지조사지침」에 따라 현지조사를 의뢰할 수 있다. <개정 2021. 6. 21.>
제9조(이의신청 및 심판청구) ① 사후관리 정산결과 및 이의신청 결과에 관한 건강보험심사평가원(이하 "심사평가원"이라 한다.)의 처분에 이의가 있는 경우 심사평가원에 이의신청 및 심판청구를 할 수 있다.
② 이의신청 및 심판청구의 제기기간, 제기방법 등은 「국민건강보험법」제87조(이의신청) 및 제88조(심판청구)를 준용한다.
제10조(정산실적 관리) ① 소관부서장은 항목별 정산심사 실적을 주관부서장에게 통보하여야 한다.
② 주관부서장은 항목별·연도별 정산실적에 대한 통계자료를 작성하여 관리하여야 한다.
제11조(보칙) 이 규정에서 정한 사항 외에 필요한 사항은 원장이 별도로 정하여 시행할 수 있다.
부칙 부 칙 <제415호, 2020.12.22.>
이 규정은 2021년 1월 1일부터 시행한다.
부칙 부 칙 <제433호, 2021.6.21.>
이 규정은 2021년 7월 1일부터 시행한다.