(건강보험심사평가원) 요양급여 대상여부의 확인에 관한 운영지침[시행 2021.6.16.] [건강보험심사평가원규정 제334호, 2021.6.3., 일부개정] 건강보험심사평가원, 033-739-2368

(건강보험심사평가원) 요양급여 대상여부의 확인에 관한 운영지침
[시행 2021.6.16.] [건강보험심사평가원규정 제334호, 2021.6.3., 일부개정] 건강보험심사평가원, 033-739-2368

       제1장 총 칙

 제1조(목적) 이 지침은 건강보험심사평가원에서 「국민건강보험법」 제48조에 따른 요양급여 대상여부 확인에 관한 기준 및 처리절차 등을 규정하여 진료비 확인 업무를 신속하고 공정하게 처리함으로써 국민의 권익을 보호함을 목적으로 한다.

 제2조(정의) 이 지침에서 사용하는 용어의 정의는 다음 각 호와 같다.

1. "요양급여 대상여부 확인(이하 ‘진료비 확인’이라 한다)"이란 건강보험 가입자(피부양자를 포함한다) 또는 의료급여 수급권자가 본인일부부담금 외에 자신이 부담한 비용이 「국민건강보험법」 제41조제4항에 따라 요양급여 대상에서 제외되는 비용(전액본인부담금을 포함한다)인지 여부에 대하여 확인하는 것을 말한다.

2. "비급여 진료비용"이란 「국민건강보험법」 제41조제4항 및 「의료급여법」 제7조제3항에 의하여 업무나 일상생활에 지장이 없는 질환, 그 밖에 보건복지부령으로 정하여 요양급여 대상에서 제외되는 진료비용을 말한다.

3. "전액본인부담금"이란 「국민건강보험법」제41조제2항에 따라 고시된 요양급여대상으로써 건강보험이 정한 수가를 환자 본인이 전액 본인부담하는 것을 말한다.

4. "과다본인부담금"이란 「국민건강보험법」제48조제2항 본문에 따라 확인한 결과 해당 요양기관이 받아야 할 금액보다 더 많이 징수한 금액을 말한다.

5. "공제처리"란 「국민건강보험법」제48조제3항에 의하여 국민건강보험공단(이하‘공단’이라 한다)이 요양기관에 지급할 요양급여비용에서 과다본인부담금을 공제하여 진료비 확인을 신청한 사람(이하 ‘확인신청자’라 한다)에게 지급하는 것을 말한다.

6. "긴급의료지원"이란 「긴급복지지원법」제9조제1항제1호나목에 따라 생계곤란 등의 위기상황에 처하여 도움이 필요한 사람을 지원하는 것을 말하고, 이에 따라 지원받은 자를 "긴급의료지원대상자"라고 한다.

 제3조(확인대상) ① 진료비 확인의 대상은 건강보험심사평가원(이하 "심사평가원"이라 한다)으로 접수된 건강보험가입자(피부양자를 포함한다) 또는 의료급여 수급권자의 진료비 내역 중 비급여 진료비용 및 전액본인부담금으로 한다.

② 제1항에도 불구하고 다음 각 호의 사유에 해당하는 경우에는 진료비 확인 대상에서 제외할 수 있다.

1. 확인신청자가「자동차손해배상보장법」,「산업재해보상보험법」등 타법의 적용을 받아 진료를 받은 것으로 확인된 경우

2. 확인신청자가 제출한 진료비 계산서·영수증에서 비급여 진료비용 또는 전액본인부담금으로 지불한 비용이 확인되지 않는 경우

3. 간병비, 화장품, 의약외품 등 의료행위와 관련되지 않은 항목의 비용을 지불한 것으로 확인된 경우

4. 그 밖에 진료비 확인 제외 대상이 될 수 있는 사항으로서 건강보험심사평가원장(이하 "심사평가원장"이라 한다)이 정하는 사항

       제2장 진료비확인 신청 및 접수 등

 제4조(진료비확인의 신청) ① 다음 각 호에 따른 확인신청자는 각 호에서 정한 진료비 확인 신청서 서식에 맞게 작성하여 방문·우편·정보통신망(홈페이지 및 모바일 앱) 이용 등의 방법으로 심사평가원에 진료비 확인을 신청하여야 한다. 이 경우 별표 1에서 정한 필요서류를 함께 구비하여 제출하여야 한다.

1. 건강보험 가입자(피부양자를 포함한다) 및 의료급여 수급권자 : 별지 제1호서식

2. 긴급의료지원대상자 : 별지 제2호서식

② 제1항제1호의 자로부터 위임받은「보험업법」제2조에 따른 보험회사(보험회사 담당직원을 말한다)가 진료비 확인을 신청하는 경우에는 별지 제4호서식을, 제1항제2호의 자로부터 위임받은「의료급여법」제5조에 따른 보장기관의 경우에는 별지 제3호서식을 작성하여 제1항의 방법으로 신청하여야 한다. 이 경우 제1항 후단은 또한 같다.

 제5조(신청의 접수) ① 제4조에 따른 진료비확인 신청은 진료비 확인요청 업무를 처리하는 부에서 접수한다.

② 심사평가원장은 제1항에 따라 접수하였을 때에는 접수일자, 접수번호, 요양기관에 민원인의 정보를 제공한다는 사실 및 요양기관에 자료를 요청할 예정 등이 포함된 접수 처리 결과를 확인신청자에게 문서로 안내하여야 한다.

③ 심사평가원장은 제1항에 따른 접수 시 필요하다고 인정되는 경우에는 본인 또는 그 위임을 받은 자가 맞는지 확인할 수 있다.

 제6조(위임장 등) ① 심사평가원장은 위임을 받은 자가 맞는지 확인이 필요한 경우에는 위임장(첨부서류 포함) 등으로 확인하여야 한다. 이 경우 위임장은 별지 제5호서식과 같고, 제4조제1항제2호의 자로부터 위임받은「의료급여법」제5조에 따른 보장기관의 경우에는 별지 제6호서식과 같다.

② 제1항에도 불구하고 다음 각 호에 해당하는 자는 진료를 받은 사람의 별도의 위임장 제출 없이 별지 제8호서식의 동의서 및 별표 1에서 정하는 필요서류를 제출하여 신청할 수 있다.

1. 진료를 받은 자의 배우자

2. 진료를 받은 자의 직계존속(배우자의 직계존속을 포함한다)

3. 진료를 받은 자의 직계비속(배우자의 직계비속을 포함한다)과 그 배우자

4. 진료를 받은 자의 형제·자매

5. 진료를 받은 자와 동일 건강보험(의료급여)증에 등재되어 있는 가입자(수급권자) 및 그 피부양자

 제7조(확인불가 사유) 진료비 확인 대상이 다음 각 호의 사유에 해당하는 경우에는 확인불가로 종결처리 한다.

1. 심사자료가 「국민건강보험법」, 「의료법」 및 「약사법」 등에서 정한 자료보존 기간 경과로 요양기관으로부터 제출되지 않아 검토가 불가한 경우

2. 확인신청자가 제출한 진료비 계산서·영수증이 중간 계산서·영수증으로 확인된 경우

3. 진료비 계산서·영수증에 지불한 비용이 없는 경우

4. 그 밖에 검토불가 사항으로서 심사평가원장이 정하는 사항

 제8조(불가통보) 심사평가원장은 제7조 각 호의 사유로 인하여 검토불가로 종결 처리한 경우 해당사유를 기재하여 확인신청자 및 요양기관에 통보하여야 한다.

       제3장 자료 요청

 제9조(확인신청자 자료 요청) ① 심사평가원장은 확인신청자가 별표 1에서 정한 필요서류 등의 자료를 제출하지 아니한 경우 10일(토요일, 공휴일 제외)의 제출기간을 정하여 확인신청자에게 해당 자료의 제출을 요구할 수 있다.

② 제1항에도 불구하고 확인신청자가 별지 제9호서식 보완서류 제출기간 연장 신청서를 작성하여 제출기간 연장을 신청할 경우 5일(토요일, 공휴일 제외) 연장할 수 있다.

③ 제1항에 따라 확인신청자에게 자료 제출을 요구했음에도 불구하고 기한 내 제출하지 아니한 경우 해당 진료비 확인 신청 건을 종결 처리할 수 있다. 이 경우 확인신청자에게 그 사유를 포함하여 종결 처리된 사실을 통보하여야 한다.

④ 확인신청자의 소재지 및 연락처가 명확하지 않아 제1항에 따른 자료요청 처리를 할 수 없을 때에는 진료비확인 신청을 취하한 것으로 간주하고 내부종결 처리한다.

 제10조(요양기관 자료 요청) ① 심사평가원장은 다음 각 호의 기간을 정하여 진료기록부 등 진료비 확인 심사를 위하여 필요한 자료를 요양기관에 요구할 수 있다.

1. 1차 자료요청: 접수안내 통보일로부터 10일(토요일, 공휴일 제외) 이내

2. 2차 자료요청: 제1항제1호에도 불구하고 기간 안에 제출되지 아니한 경우, 1차 자료요청 기간 종료일로부터 7일(토요일, 공휴일 제외) 이내

② 제1항에 의하여 요양기관에서 자료를 제출하였으나, 처리 담당자가 추가 자료가 필요하다고 판단한 경우에는 다음 각 호의 기간을 정하여 요양기관에 추가 자료를 요청할 수 있다.

1. 1차 추가 자료요청: 제1항에 의하여 요양기관에서 자료를 제출한 날로부터 7일(토요일, 공휴일 제외) 이내

2. 2차 추가 자료요청: 제2항제1호에도 불구하고 요청기간 안에 자료가 제출되지 아니한 경우, 1차 추가자료 요청 기간 종료일로부터 7일(토요일, 공휴일 제외)이내

③ 제1항에도 불구하고 요양기관이 기한 내에 자료를 제출하지 아니하여 심사가 불가능한 경우, 심사평가원장은 확인신청자가 제출한 자료에 따라 별지 제10호서식 진료비 세부 정산내역서를 작성하여 확인 대상항목 전부에 대하여 환불 처리할 수 있으며, 그 결과를 요양기관에 통보하여야 한다.

       제4장 진료비 확인의 심사 및 처리기한 등

 제11조(진료비 확인의 심사) ① 심사평가원장은 건강보험 가입자(피부양자를 포함한다) 또는 의료급여 수급권자가 부담한 비급여 진료비용 및 전액본인부담금이 요양(의료)급여 대상에 해당하는지 여부를 제9조 및 제10조의 자료를 토대로 심사하여야 한다.

② 제1항에 따른 심사 결과로 환불이 결정된 과다 본인부담금(이하 "환불금"이라 한다)을 계산 시, 확인된 미수금을 반영하여 계산한다. 이 경우 요양기관과 확인신청자 간에 발생된 감면 및 기타 특수한 사정을 고려하지 않고 계산한다.

③ 제2항 후단에 따른 고려하지 않은 비용에 관한 부분은 환불시 당사자 간에 협의하는 것으로 한다.

 제12조(심사 기준) 제11조에 대한 기준은 다음 각 호에 의한다.

1. 「국민건강보험법」제41조제3항에 따른 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」및 이에 따라 보건복지부 장관이 고시한 사항(단, 심사평가원장이 공고하는 ‘중증질환자에 대한 처방투여 약제에 관한 적용기준 및 방법에 관한 세부사항’을 포함한다)

2. 「국민건강보험법」제45조 및 제46조에 따라 정하여진 요양급여비용의 산정 내역

3. 「국민건강보험법」제63조제1항제5호에 따른 관련 법령 및 이에 따른 기준 등

4. 보건복지부장관이 정한 요양급여비용의 산정지침

5. 심사평가원장이「국민건강보험법」제66조에 따른 진료심사평가위원회의 심의를 거쳐 정한 심사지침 등

6. 보건복지부 행정해석 및 행정지시 사항

7. 기타 보건의료 관계법령 및 관련 행정규칙

 제13조(처리기한) ① 심사평가원장은 진료비확인 신청이 심사평가원에 접수된 날로부터 15일 이내에 해당 진료비확인 신청건의 처리를 완료하여야 한다.

② 제1항에도 불구하고 제1호부터 제5호에 해당하는 기간(보완·전문적 검토를 위하여 신청인·요양기관·진료심사평가위원회에 발송한 날과 보완되어 도달한 날을 포함한다)은 처리기간에 산입하지 아니한다.

1. 확인신청서 내용 및 첨부 자료의 보완·보정·추가 제출 등을 위하여 소요되는 기간

2. 요양기관 보완자료 요청 등에 소요되는 기간

3. 진료심사평가위원회 등의 심의(의결) 또는 진료심사평가위원의 전문적 기술검토가 필요한 경우 그에 소요되는 기간

4. 「관공서의 공휴일에 관한 규정」제2조 및 제3조에 해당하는 공휴일

5. 토요일, 근로자의 날 및 심사평가원 창립기념일

 제14조(진료비확인 지연 안내) 심사평가원장은 다음 각 호에 해당하는 경우 확인신청자에게 민원처리 상황 등을 문서로 안내하여야 한다.

1. 접수안내 통보일로부터 15일이 경과하였으나 처리가 완료되지 않은 경우

2. 접수안내 통보일로부터 30일이 경과하였으나 처리가 완료되지 않은 경우

3. 확인신청자로부터 요청이 있는 경우

       제5장 진료비 확인 결과 통보 등

 제15조(진료비확인 결과 통보 등) ① 심사평가원장은 진료비확인 심사 및 이의신청 심사가 종결된 경우, 처리 결과를 별지 제10호서식 또는 제11호서식 진료비 세부 정산내역서를 작성하여 확인신청자와 요양기관에 별지 제12호서식 또는 별지 제13호서식 총괄 진료비 정산 내역서로 발송하여 통보하여야 한다. 다만, 긴급의료지원 진료비 확인 신청의 경우에는 보장기관, 수진자, 요양기관에 처리 결과를 문서로 통보하여야 한다.

② 제1항에 의하여 환불금 발생 통보를 받은 요양기관은 통보를 받은 날로부터 30일 이내에 요양기관 업무포털시스템에 환불금 지급 방법(자체환불, 공제처리, 이의예정)을 등록하여야 한다.

③ 제2항에도 불구하고 요양기관이 환불금 지급 방법을 결정하지 않는 경우 심사평가원장은 환불금을 공제처리 하여 확인신청자에게 지급하도록 공단에 통보하여야 한다.

 제16조(자체시정) ① 심사평가원장은 제11조에 따른 진료비 확인 심사 결과에 명백한 오류가 확인된 경우 자체시정을 할 수 있다.

② 제1항에 따른 명백한 오류의 기준은 다음 각 호와 같다.

1. 법령, 고시, 행정해석, 공개된 심사지침 등에 분명하게 적용할 수 있는 심사기준을 착오 적용하여 심사한 경우. 다만, 의·약학적 적정성 여부에 대한 심사사항은 대상에서 제외한다.

2. 요양기관의 별도 추가 보완자료 제출 없이 심사 결정 당시 제출된 자료만으로 심사평가원의 착오가 확인된 경우. 다만, 별도 보완자료가 필요한 경우 등은 대상에서 제외한다.

 제17조(원외처방약제비 환불 결과 통보 등) ① 심사평가원장은 원외처방 약제비 중 비급여 약제의 비용이 급여대상으로 결정되거나, 전액본인부담에서 본인일부부담으로 결정되어 환불금이 발생하는 경우, 확인신청자, 원외처방전을 발행한 요양기관 및 약제를 조제한 약국에 각각 결정 사항을 통보하여야 한다.

② 제1항에 의하여 결정사항을 통보받은 원외처방전 발급 요양기관은 진료비 확인 결과에 따라 변경·발급한 처방전을 최초 조제한 약국으로 전달하여 확인신청자가 환불금을 환불받을 수 있도록 한다.

③ 심사평가원장은 진료비확인 심사 결과 원외처방약제가 「국민건강보험법」등에서 정한 요양급여기준 및 절차를 위반한 것으로 확인된 경우에는 원외처방전을 발급한 요양기관에 결정사항 및 재발방지에 대한 내용을 통보하여야 한다. 이 경우 확인신청자 및 해당 약제를 조제한 약국에도 결정사항을 통보하여야 한다.

④ 제3항 전단에 따른 원외처방약제비 결정사항에 대하여는 제7장 환불금 지급 처리 등에 관한 사항을 적용하지 않는다.

 제18조(유관기관 이송 진료비 확인 결과 통보) 보건복지부 등 유관기관에서 이송되어 처리한 진료비 확인 건의 결과를 요구하는 경우에는 그 결과를 해당 기관에 통보하여야 한다. 다만, 공단 이첩 건의 경우에는 통보하지 아니한다.

 제19조(진료비 확인 신청의 취하 등) ① 확인신청자는 제15조에 따른 진료비확인 결과 통보를 받기 전까지 별지 제14호 취하서(보장기관의 경우에는 별지 제15호 서식을 말한다)를 작성하여 심사평가원에 방문·우편·정보통신망(홈페이지 및 모바일 앱) 이용 등의 방법으로 제출하여 진료비확인 신청을 취하할 수 있다.

② 진료비 확인 심사 중 확인신청자가 취하서를 제출하여 진료비 확인 심사를 종결처리 하는 경우에는 확인신청자 및 요양기관에 종결 사유를 기재하여 통보하여야 한다.

       제6장 이의신청 및 심판청구

 제20조(이의신청 등) ① 심사평가원의 진료비확인 심사 결과에 대하여 이의가 있는 확인신청자 또는 요양기관은 「국민건강보험법」제87조제2항에 따라 이의신청할 수 있다. 이 경우「국민건강보험법」제87조제3항 및 제4항, 「의료급여법」제30조제3항 및 제4항에 따라 결정통보를 받은 날(안날)로부터 확인신청자는 90일, 요양기관은 30일 이내에 이의신청(별지 제16호서식)을 하여야 한다. 다만, 정당한 사유로 그 기간에 이의신청을 할 수 없었음을 소명한 경우에는 그러하지 아니하다.

② 심사평가원장은 제1항에 따라 이의신청이 접수되면 지체 없이 이의신청을 한 자에게 접수사실을 문서로 통보하여야 하며, 이의신청 심사 결정기간을 연장할 경우에는 결정기간이 끝나기 7일전까지 이의신청을 한 자에게 연장 사유를 기재하여 통보하여야 한다.

③ 자료요청 및 추가자료 요청에 관한 사항은 제9조 및 제10조를 준용한다.

④ 이의신청 취하에 관한 사항은 제19조를 준용한다. 이 경우 취하서는 별지 제14호서식 또는 제15호서식과 같다.

 제21조(심판청구 등) ① 제20조에 따른 이의신청에 대한 결과에 불복하는 확인신청자 및 요양기관은 「국민건강보험법」제88조, 「의료급여법」제30조의2에 따라 별지 제17호서식 행정심판(건강보험/의료급여) 청구서를 작성하여 심사평가원 또는 건강보험분쟁조정위원회(이하 "분쟁조정위원회"라 한다)에 심판청구를 할 수 있다.

② 제1항에 따른 심판청구는 이의신청 결과가 있음을 안 날부터 90일 이내에 문서(전자문서를 포함한다)로 하여야 하며, 처분이 있은 날부터 180일을 지나면 제기하지 못한다. 다만, 정당한 사유로 그 기간에 심판청구를 할 수 없었음을 소명한 경우에는 그러하지 아니하다.

③ 심사평가원 및 분쟁조정위원회는 제1항에 따라 심판청구서를 제출받으면 지체 없이 확인신청자 및 요양기관에게 접수사실을 문서로 통보하여야 한다.

④ 심사평가원은 제1항에 따라 심판청구서를 받으면 그 심판청구서를 받은 날부터 10일 이내에 그 심판청구서에 처분을 한 자의 답변서 및 이의신청 결정서 사본을 첨부하여 분쟁조정위원회에 제출하여야 한다. 다만, 청구인이 별지 제18호서식 행정심판(건강보험/의료급여) 취하서를 제출하여 심판청구를 취하한 경우에는 그러하지 아니한다.

⑤ 제4항에도 불구하고 기간 안에 제출하지 못할 경우에는 해당 사유를 명시한 답변서 제출 지연 사유서를 분쟁조정위원회에 송부하여야 한다.

⑥ 행정심판에 관하여 「국민건강보험법」 및 「의료급여법」에서 규정한 사항 이외에는 「행정심판법」에 따른다.

 제22조(직권취소 등) ① 제21조제1항에 따라 심판청구서를 받은 심사평가원장은 그 심판청구가 이유 있다고 인정할 경우, 심판청구의 취지에 따라 직권으로 처분을 취소·변경하는 처분(이하 "직권취소 등"이라 한다)을 할 수 있다. 이 경우 서면으로 청구인에게 알려야 한다.

② 심사평가원장은 제1항에 따라 직권취소 등을 하였을 때에는 청구인이 심판청구를 취하한 경우가 아닐 시 제21조제4항 본문에 따라 심판청구서 및 답변서를 송부할 때에 직권취소 등의 사실을 증명하는 서류를 분쟁조정위원회에 함께 제출하여야 한다.

       제7장 환불금 지급 처리 등

 제23조(환불금 지급 처리 등) ① 심사평가원장은 제11조에 따른 진료비 확인 결과 환불금이 발생한 경우, 지체 없이 환불금을 반환하도록 요양기관에 통보하여야 한다.

② 제1항에 따른 환불금의 반환을 통보하는 경우라고 하더라도 별표2에서 정한 환불금 수령인의 범위에 해당하지 아니하는 자에 대하여는 환불절차를 진행하여서는 아니된다.

③ 심사평가원은 제11조제2항 후단에 따라 고려되지 않은 비용에 관한 부분에 관하여는 관여하지 않는다.

④ 확인신청자가 환불금 수령 계좌를 변경하고자 할 경우에는 별지 제19호서식에 따라 환불금지급 변경 요청서를 심사평가원에 제출하여야 한다.

⑤ 제2항에도 불구하고 환불금 수령인 범위 이외의 자가 환불금 수령을 원하는 경우, 별지 제7호서식의 위임장(환불금 수령용)과 별표 1에서 정하는 필요서류를 첨부하여 심사평가원에 제출하여야 한다. 이 경우 제15조제2항 및 제3항에 따라 공단에 공제처리를 요청할 시 위임받은 자의 이름을 표기하여 요청하여야 한다.

 제24조(환불결정 내역 통보) 심사평가원장은 제11조에 따른 진료비 확인 결과에 따라 환불금이 발생한 내역을 매 반기별로 공단에 통보하여야 한다.

 제25조(사전·사후 관리) ① 심사평가원장은 매년 직전 연도 진료비 확인 결과에 따른 환불 발생정도 및 실태 분석을 위하여 현지방문 상담, 요양기관 민원 실무자 워크숍 등의 방법으로 사전·사후관리를 할 수 있다.

② 심사평가원장은 제1항에 따른 확인 결과 업무개선이 필요하다고 판단하는 경우에는 개선이 필요한 업무를 담당하는 부서의 장에게 개선사항을 권고할 수 있다.

③ 제1항 이외에도 심사평가원장은 의료현장의 민원발생을 최소화하기 위하여 대한병원협회 및 종합병원급 이상 요양기관에 매 분기마다 요양기관별 진료비 확인 신청 처리현황 분석 정보를 제공할 수 있다.

 제26조(적용범위) ① 심사평가원의 진료비 확인 업무와 관련하여 「국민건강보험법령」, 「의료급여법령」등 다른 법령에 특별한 규정이 있는 경우를 제외하고는 이 지침에서 정하는 바에 따른다.

② 이 지침에서 정하지 아니한 사항은 심사평가원「민원처리규정」을 준용하여 처리한다.


부칙  부      칙 <제325호,  2021.3.10.>

제1조(시행일) 이 지침은 2021년 3월 10일부터 시행한다.

제2조(경과조치) 이 지침 시행 전에 처리된 사항은 이 지침에 의하여 처리된 것으로 본다.

부칙  부      칙 <제334호,  2021.6.3.>

 이 지침은 2021년 6월 16일부터 시행한다.