(건강보험심사평가원) 요양급여의 적정성 평가업무 운영규정
[시행 2015.4.10.] [건강보험심사평가원규정 제258호, 2015.4.10., 일부개정]
건강보험심사평가원, 033-739-2368
제1장 총칙
제1조(목적) 이 규정은 「요양급여의 적정성평가 및 요양급여비용의 가감지급 기준」(이하 "평가고시"라 한다) 제17조에 따라 요양급여의 적정성평가(이하 "평가"라 한다)와 요양급여비용의 가산 또는 감액지급에 필요한 세부사항을 규정함을 목적으로 한다.
제2조(정의) 이 규정에서 사용하는 용어의 정의는 다음과 같다.
1. "평가대상항목"이란 평가대상 요양급여(요양급여와 밀접하게 연관되어 있거나 요양급여에 영향을 미치는 사항을 포함한다)가 그 내용 및 특성에 따라 분리가 가능하거나 분리하여 평가함이 타당한 경우 그 세분류된 항목을 말한다.
2. "평가대상기간"이란 평가의 대상이 되는 월, 분기, 반기, 년 등의 특정기간이나 특정시점 등을 말한다.
3. "평가지표"란 평가대상항목에 대하여 의약학적 타당성 또는 비용효과성을 측정하기 위한 수리통계적인 평가기준을 말한다.
4. "평가지침"이란 평가대상항목에 대하여 의약학적 타당성 또는 비용효과성을 판단을 하기 위한 서술적인 평가기준을 말한다.
5. "평가군"이란 평가대상항목의 특성을 감안하여 분류된 평가대상기관의 집합을 말한다.
6. "평가조사"란 평가수행에 필요한 자료를 수집하거나 수집된 자료의 신뢰도를 점검하는 것을 말한다.
제3조(의료평가위원회 등의 구성·운영) 「국민건강보험법」(이하 "법"이라 한다) 제66조제1항에 따른 진료심사평가위원회내에 구성된 의료평가위원회와 의료평가조정위원회의 구성 및 회의 운영 등에 관한 사항은 건강보험심사평가원(이하 "심사평가원"이라 한다) 「진료심사평가위원회운영규정」에서 정한 바에 따른다. <개정 2015. 4. 10.>
제4조(의료평가위원회 등의 심의) ① 심사평가원은 평가대상항목 별로 다음 각 호의 사항을 결정함에 있어 의료평가위원회의 해당 분과위원회(이하 "평가분과위원회"라 한다) 심의를 거친다. <신설 2015. 4. 10.>
1. 평가계획의 수립 및 변경에 관한 사항
2. 평가기준의 설정 및 변경에 관한 사항
3. 평가등급의 결정 및 변경에 관한 사항
4. 평가결과 자료의 공개범위 및 방법 등에 관한 사항
5. 그밖에 평가와 관련된 중요한 사항으로서 원장이 심의를 의뢰하는 사항
② 심사평가원은 다음 각 호의 사항을 결정함에 있어 의료평가조정위원회(이하 "의평조"라 한다)의 심의를 거친다. <개정 2015. 4. 10.>
1. 연간 평가계획의 수립 및 변경·조정에 관한 사항
2. 세부시행계획의 수립 및 변경·조정에 관한 사항
3. 요양급여비용의 가산 또는 감액지급(이하 "가감지급"이라 한다) 금액의 범위 및 평가등급별·평가점수별 가산 또는 감액률의 결정에 관한 사항
4. 가감지급 관련 평가대상 요양기관의 평가대상기간 심사결정공단부담액(이하 "공단부담액"이라 한다)의 산정에 관한 사항
5. 정당한 사유 없이 평가자료 제출거부, 거짓자료 제출 또는 그 밖에 평가에 응하지 아니하는 요양기관 등에 대한 평가등급 조정에 관한 사항
6. 「국민건강보험법 시행령」(이하 "법시행령"이라 한다) 제28조제1항제3호에 따라 공개하는 평가결과 자료의 공개범위·방법 등에 관한 사항
7. 요양급여비용 또는 다른 법령에 의하여 위탁받은 급여비용의 적정성 평가 중 심의 결정을 요하는 사항
8. 평가분과위원회의 심의사항 및 의견조정에 관한 사항
9. 그 밖에 평가에 관한 주요사항으로서 건강보험심사평가원장(이하 "원장"이라 한다)이 심의를 의뢰하는 사항
③ 의평조 및 평가분과위원회(이하 "의평조등"이라 한다)의 위원장은 상정안건의 심의에 필요한 경우 이해관계자나 관계전문가를 출석시켜 의견을 진술하게 할 수 있다. <개정 2015. 4. 10.>
④ 평가위원은 심의안건과 직접 관련이 있는 경우에는 해당 안건의 심의에 참여할 수 없다.
⑤ 의평조는 평가분과위원회의 결정사항을 심의하여 포괄적으로 승인하거나 일부변경을 결정할 수 있다. <신설 2015. 4. 10.>
⑥ 의평조의 심의 결과 평가분과위원회의 전문적 심의가 추가로 필요한 경우 의평조는 해당 평가분과위원회의 재심의를 결정할 수 있다. <신설 2015. 4. 10.>
⑦ 예비평가 및 신규평가 등 분과위원회가 구성되지 않은 항목의 경우 기존 전문가자문단의 심의를 거쳐 결정된 사항은 평가분과위원회의 심의를 거친 것으로 본다. <신설 2015. 4. 10.>
제5조(의견수렴) 심사평가원은 평가계획의 수립, 평가기준 개발, 평가등급의 결정 및 조정 등 평가과정에서 전문학회·의약계단체·소비자단체·국민건강보험공단·학계(이하 "관련단체"라 한다) 등으로부터 의견을 수렴할 수 있다. 다만, 필요한 경우 전문가로 구성되는 전문위원회, 자문단 또는 전문가패널(이하 "전문위원회등"이라 한다)과 소비자로 구성되는 소비자참여위원회 또는 소비자패널(이하 "소비자위원회등")을 운영할 수 있다.
제6조(전문위원회등의 구성·운영) ① 전문위원회등 구성 및 운영에 관한 사항은 다음 각 호에 따른다.
1. 위원은 원장이 지명하거나 관련단체로부터 추천을 받아 15인 이내로 구성한다.
2. 전문위원회등에는 위원장을 둘 수 있으며, 원장이 지명하거나 위원 중에서 호선으로 정한다.
3. 위원장 불출석 시 출석위원 중 호선으로 정한 자가 해당 회의에 한하여 위원장이 된다.
4. 원장은 평가계획의 수립, 평가기준 개발, 평가등급의 결정 및 조정 등 평가과정에 의견수렴이 필요한 경우 전문위원회등을 소집할 수 있다. 다만, 부득이한 경우 원장의 결정에 따라 서면으로 의견수렴 할 수 있다.
5. 전문위원회등의 사무를 처리하기 위하여 간사를 둘 수 있으며, 해당 평가대상항목을 관장하는 부 또는 팀의 장으로 한다.
6. 제5호에 따른 간사는 회의 시 회의록을 작성하여 보존한다.
② 소비자위원회등의 구성 및 운영에 관한 사항은 다음 각 호에 따른다.
1. 위원은 원장이 지명하거나 관련단체로부터 추천을 받아 15인 이내로 구성한다.
2. 원장은 평가대상항목의 선정, 평가기준 설정 등 평가과정에 의견수렴이 필요한 경우 소비자위원회등을 소집할 수 있다.
3. 소비자참여위원회등의 사무를 처리하기 위하여 간사를 둘 수 있으며, 관련 업무를 관장하는 부 또는 팀의 장으로 한다.
4. 제3호에 따른 간사는 회의 시 회의록을 작성하여 보존한다.
제7조(평가팀의 구성·운영) 원장은 효율적인 평가업무 수행을 위하여 필요한 경우 평가대상항목별로 상근평가위원, 상근심사위원, 담당 직원 등을 포함한 평가팀을 구성하여 운영할 수 있다.
제8조(연간 평가계획의 수립) ① 심사평가원은 다음 각 호의 단계를 거쳐 연도별로 평가계획을 수립하여야 한다. <개정 2015. 4. 10.>
1. 평가계획 수립을 위한 사전검토
2. 필요시 제5조에 따른 관련단체, 전문위원회 또는 소비자위원회 등의 의견수렴
3. 의평조의 심의
4. 보건복지부장관의 승인
② 평가계획 중 평가대상항목 등 중요사항의 변경·조정이 필요한 경우에는 제1항에 따라 결정함을 원칙으로 하되, 변경·조정의 내용이 경미한 경우에는 그러하지 아니하다. 다만, 보건복지부장관이 변경·조정 등을 요구하는 경우에는 제1항의 각 호에 따른 것으로 본다. <개정 2015. 4. 10.>
③ 평가계획에는 평가대상항목과 평가대상항목에 따른 다음 각 호의 사항을 포함하여야 한다. 다만 각 호 중 전년도와 동일한 사항은 생략할 수 있다.
1. 평가의 목적 또는 필요성
2. 평가대상기관 및 기간
3. 평가기준 및 방법
4. 평가결과의 적용
5. 평가 시기
6. 그 밖의 주요사항
제2장 평가계획
제9조(세부평가계획의 수립) ① 심사평가원은 제8조에 따른 평가계획에 따라 평가업무를 효율적으로 수행하기 위하여 평가대상항목별로 세부평가계획(이하 "항목별평가계획"이라 한다)을 수립할 수 있다.
② 제1항에 따른 항목별평가계획은 다음 각 호의 단계를 거쳐 수립한다. <개정 2015. 4. 10.>
1. 평가계획 수립을 위한 사전검토
2. 필요시 제5조에 따른 관련단체, 전문위원회 또는 소비자위원회 등의 의견수렴
3. 평가분과위원회의 심의
4. 의평조의 심의
③ 항목별평가계획이 수립된 경우에는 지체 없이 보건복지부장관에게 보고하여야 한다.
④ 항목별평가계획 중 평가기준 등 중요사항의 변경·조정이 필요한 경우에는 제2항에 따라 결정함을 원칙으로 하되, 변경·조정 내용이 경미한 경우에는 그러하지 아니하다. 다만, 보건복지부장관이 변경·조정 등을 요구하는 사항에 대하여는 제2항에 따른 결정이 있는 것으로 본다. <개정 2015. 4. 10.>
⑤ 항목별평가계획에는 다음 각 호의 사항을 포함하여야 한다.
1. 평가의 목적 또는 필요성
2. 평가대상기관 및 평가군의 분류
3. 평가대상기간
4. 평가지표 또는 평가지침 등 평가기준
5. 평가조사의 방법
6. 평가등급의 설정
7. 평가결과의 적용 및 활용방안
8. 그 밖의 주요사항
제10조(평가계획의 공개) ① 제9조제1항에 따른 항목별평가계획은 보건복지부장관에게 보고 후 요양기관 등 관련기관이 사전에 알 수 있도록 평가실시 2월 이전에 공개하여야 한다.
② 제1항에 따른 공개는 심사평가원 홈페이지에 게재하는 방법 등으로 하며, 의약단체 등에는 문서로 통보한다.
제11조(평가진도 관리) ① 심사평가원은 평가를 수행함에 있어서 평가업무 진행상황을 주기적으로 파악하여야 하며, 평가계획(항목별평가계획을 포함)에 따른 적정 수행여부 및 제도나 여건 변화 등에 따른 계획의 변경·조정의 필요성 여부 등을 확인하여야 한다.
② 제1항에 따른 평가계획의 변경·조정의 필요성 여부를 확인한 경우에는 지체 없이 필요한 조치를 하여야 한다.
제3장 평가대상
제12조(평가대상항목) ① 평가대상항목의 구분은 다음 각 호와 같다.
1. 요양기관별
가. 상급종합병원, 종합병원, 병원, 요양병원, 한방병원, 치과병원, 의원, 치과의원, 한의원, 보건기관, 약국 등 요양기관종별
나. 정신병원, 결핵병원 등 특정 진료형태를 가진 요양기관
다. 사회복지법인, 의료법인, 자연인 등 요양기관 설립주체별에 따른 요양기관
라. 특정한 진료를 실시하는 요양기관 등
2. 진료과목별 : 의료법에 따른 진료과목 또는 표시과목
3. 상병별 : 한국표준질병사인분류에 따른 대분류·중분류·소분류별 상병 또는 필요한 경우 둘 이상의 복수상병 등
4. 요양급여 별 : 진찰·검사, 약제·치료재료의 지급, 처치·수술 및 그 밖의 치료, 예방·재활, 입원, 간호, 이송
② 제1항의 평가대상항목은 요양기관의 구조(인력, 시설 및 장비 등), 요양급여의 제공과정(진찰, 수술, 약제 및 치료재료의 지급 등), 요양급여의 제공결과(완쾌, 호전, 계속진료, 이송, 회송, 사망 등) 등으로 세분류하여 이중 일부를 평가대상항목으로 선정할 수 있다.
③ 제1항 및 제2항의 평가대상항목은 둘 이상을 조합하여 선정할 수 있다.
제13조(평가대상항목의 선정절차) 평가대상항목은 다음 각 호의 단계를 거쳐 결정하여야 한다. <개정 2015. 4. 10.>
1. 평가대상 항목 선정을 위한 사전검토
2. 필요한 경우 제5조에 따른 관련단체, 전문위원회등 또는 소비자위원회등의 의견수렴
3. 의평조의 심의
제14조(평가대상항목의 선정 우선순위) 평가대상항목의 선정 우선순위는 다음 각 호의 사항을 고려하여 판단하여야 한다.
1. 전체 요양급여에서 차지하는 빈도나 비용의 비중 : 건강보험통계연보, 진료비통계지표 또는 그 밖의 자료를 통해 확인되는 요양급여의 빈도 또는 요양급여비용의 비중
2. 의약학적 중요성 : 선행연구 및 평가사례 조사, 전문가 및 의약 관련 단체의 의견수렴 등을 통해 확인되는 임상적 중요도
3. 사회적 관심의 정도 : 언론매체의 기사화 빈도 등
4. 평가실시로 기대되는 개선효과 : 의약학적 부분과 비용효과적인 부분으로 구분하여 개선 시 얻을 수 있는 건강 혹은 비용상의 편익 정도
5. 평가의 용이성 : 평가기준 설정 및 자료수집의 용이성 등
제15조(평가대상기간) ① 평가대상기간은 요양기관의 진료시점 또는 요양급여비용 심사청구시점, 심사평가원의 심사시점 등을 기준으로 평가대상의 특성을 고려하여 정한다.
② 제12조제2항에서 규정하고 있는 요양기관의 구조 및 요양급여의 제공결과를 평가대상으로 할 경우에는 평가대상기간을 제1항의 규정과 다르게 정할 수 있다.
제16조(평가대상기관) ① 평가대상기관은 평가대상항목과 관련되는 요양기관으로 하되, 필요한 경우 평가대상기관을 특정 요양기관으로 한정하거나 평가시기를 달리할 수 있다.
② 동일하거나 유사한 평가가 기존에 이루어진 경우에도 요양급여 적정성 개선이 필요한 요양기관에 대하여 평가를 실시할 수 있다.
③ 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 요양기관은 평가대상기관에서 제외할 수 있다.
1. 평가결과의 예상편익에 비하여 평가에 소요되는 비용이 큰 경우
2. 요양급여비용의 청구건수 또는 금액이 현저히 적거나 그 밖의 사유로 다른 평가대상기관과 비교가 곤란한 경우
3. 평가고시 제13조에 따른 가감지급 대상에서 제외되는 경우
4. 그 밖에 평가대상기관에서 제외할만한 상당한 사유가 있다고 인정되는 경우
제17조(평가기준) 평가기준은 평가대상항목별로 평가지표 또는 평가지침의 형태로 정하되, 필요한 경우에는 복수의 평가지표와 평가지침을 평가기준으로 병용할 수 있다. 이 경우 평가기준의 형태는 다음 각 호를 고려하여 설정하여야 한다.
1. 평가지표 : 절대적인 기준값이 존재하지 않거나 단순 서열화로 적정성을 측정할 수 있는 경우, 평가대상 사례가 방대하여 지침형태의 평가기준으로는 적정성을 측정하기가 곤란한 경우
2. 평가지침 : 일반적으로 인정된 적응증, 임상진료지침, 표준진료지침 등이 존재하거나 개발이 용이하고, 사례별로 적정 여부 및 그 정도를 측정함이 효율적인 경우
제4장 평가기준
제18조(평가기준 설정시 고려사항) 평가기준을 설정함에 있어서 고려해야 할 사항은 다음 각 호와 같다.
1. 표준화 및 계량화의 가능성 : 역치, 평균치, 표준편차, 변동계수 등 수리통계적 기법의 적용 가능성
2. 기존의 임상진료지침이나 진료지표 : 의약단체, 전문학회, 국내·외 관련 기관 및 단체 등에서 마련한 임상진료지침이나 진료지표, 개별 요양기관에서 마련한 임상경로 등
3. 최근 의·약학적 전문지식 : 국내외 관련문헌, 학술대회에서 발표된 논문, 그 밖의 의약학적 전문가의 의견 등
4. 비용효과 등 경제성 지표 : 평가에 따라 개선이 예상되는 비용효과 등
제19조(평가기준 설정방법) ① 평가기준을 설정하기 위하여 필요한 경우 요양기관 등에 대한 기초조사를 실시하거나, 제5조에 따른 관련단체, 전문위원회등 또는 소비자위원회등의 의견수렴을 실시할 수 있다.
② 평가기준은 필요한 경우 관련 학회 등 외부용역을 통해 개발할 수 있다.
제20조(평가군의 분류) 평가기준은 평가대상항목의 특성을 감안하여 요양급여의 제공여건이 유사하거나 동질적인 요양기관별로 평가군을 분류하여 각각 적용할 수 있다. 이 경우 평가군의 분류는 다음 각 호의 사항을 고려하여야 한다.
1. 요양기관 종별, 진료과목 또는 표시과목, 소재지역
2. 환자수, 요양급여비용청구금액, 요양급여비용의 청구방법
3. 요양기관의 구조(시설·인력·장비) 또는 진료형태
4. 특정진료형태, 요양기관의 설립주체
5. 그 밖에 요양급여와 관련되는 요소 등
제21조(평가의 방식) 평가는 평가기준에 따라 요양기관 간 비교 측정하는 상대평가방식 또는 평가기준과의 부합정도를 측정하는 절대평가방식을 사용할 수 있으며, 필요한 경우 상대평가방식 및 절대평가방식을 병용할 수 있다.
제22조(평가조사의 방법 등) ① 평가조사는 조사의 내용 및 사유가 명료하고, 조사방법이 용이하며, 조사결과가 계량화 가능하도록 하여야 한다.
② 평가조사의 범위는 요양기관의 구조, 요양급여의 제공 및 결과와 관련된 요양급여비용 심사청구 및 심사내역, 진료기록, 요양급여제공자 및 환자, 그 밖에 요양급여의 제공에 영향을 미치거나 연관된 분야로써 전수조사 또는 표본조사로 한다.
③ 평가조사의 방법은 서면조사, 우편조사, 유선조사, 현지확인조사 또는 면담 등의 방법으로 하며, 필요한 경우에는 외부 전문가를 평가조사원으로 참여시킬 수 있다.
제5장 평가조사 및 결과의 적용
제23조(표본조사) ① 평가조사는 효율적인 평가업무 수행을 위하여 필요한 경우 시간, 비용, 인력 등의 조사자원을 고려하여 표본조사의 방법으로 할 수 있다.
② 제1항에 따른 표본조사에 있어서 표본의 추출방법은 계통적표본추출 등의 방법에 의하며, 평가대상 중 일부건수 또는 일정기간 등을 표본추출하여 조사할 수 있다.
제24조(평가조사 결과의 판정) 평가조사과정에서 조사결과의 판정에 전문적 이해와 판단이 필요한 경우 관계전문가 등의 의견을 요청할 수 있다.
제25조(평가자료의 확보) ① 심사평가원은 평가조사를 위하여 필요한 경우에는 요양기관에 관련자료의 제출을 요청할 수 있다.
② 제1항에 따라 요양기관에 요청하는 자료의 제출은 서면 또는 전산기록장치에 의한 자기매체, 정보통신망을 이용한 전자문서교환방식 등으로 하되, 복수의 형식으로 제출이 가능한 자료의 경우에는 요양기관에서 작성·제출하기가 용이한 형식을 선택하도록 하여야 한다.
③ 제2항에 따라 요양기관으로부터 제출된 자료가 그 양이 방대하거나 전산화가 필요한 경우에는 외주입력처리할 수 있다.
④ 심사평가원은 제출된 평가자료의 사실확인을 위하여 검증을 하여야 하며, 평가자료의 양이 방대하여 전수검증이 곤란한 경우에는 표본조사 등의 방법으로 검증할 수 있다.
제26조(평가자료의 분석) ① 평가자료의 분석은 정보통신기술을 활용함을 원칙으로 한다.
② 평가자료의 분석과정에서 그 해석에 다른 의견이 있는 경우에는 평가대상항목과 관련 있는 의약계단체 등을 참여시키거나 제5조에 따른 의견수렴을 할 수 있다.
제27조(평가기준 등의 조정) 평가자료의 분석과정에서 평가기준 등의 조정이 필요한 경우에는 의평조등의 심의를 거쳐 조정·변경할 수 있다. 다만, 평가기준 등의 조정·변경사항이 경미하다고 인정되는 경우에는 그러하지 아니하다. <개정 2015. 4. 10.>
제28조(평가등급) ① 평가의 결과는 평가군 및 평가기준 별로 점수 또는 순위를 산정하는 계량화 방법으로 산출하되, 다수의 평가기준이 있는 경우에는 각각 가중치를 부여할 수 있다.
② 제1항에 따른 평가기준별 가중치는 중요도 및 기여율 등의 상관관계를 고려하여 정한다.
③ 제1항에 따른 계량화 과정에서 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우 해당 평가대상항목에 일정비율 범위내의 가산점수 등을 부여할 수 있다.
1. 동일하거나 유사한 평가가 기존에 이루어진 평가대상항목으로서 기존의 평가결과와 비교하여 개선이 이루어진 경우
2. 평가의 취지나 목적에 비추어 가산점수 부여가 필요한 경우
④ 평가등급은 제1항부터 제3항까지에 따라 결정된 점수 또는 순위에 따라 산정하며, 평가등급의 수는 평가대상항목, 평가군 및 평가기준의 특성에 따라 2이상 9이하로 정한다. 이 경우 평가등급의 표기는 평가대상항목별 특성에 따라 아라비아숫자, 알파벳 등으로 표기하며, 필요한 경우 두 가지 표기방법을 병용할 수 있다.
제29조(평가등급의 결정 및 조정) ① 제28조의 규정에 의해 정해진 평가등급은 의평조등의 심의를 거쳐 결정하여야 한다. <개정 2015. 4. 10.>
② 제1항의 결정 시 정당한 사유 없이 평가자료 제출 거부, 거짓자료 제출, 그 밖에 평가에 응하지 아니하는 요양기관 등의 평가등급을 조정할 수 있다.
③ 제1항의 평가등급 결정 및 조정에 있어 필요한 경우 제5조에 따른 의견수렴을 할 수 있다.
제30조(평가결과의 적용 및 활용) ① 평가결과는 다음 각 호와 같이 적용하거나 활용한다.
1. 평가대상 요양기관 등 : 요양급여제공과 관련된 정보자료의 제공, 개선활동을 진작시키기 위한 개선요청, 불이익처분에 대비한 개선촉구, 필요시 요양급여비용의 가감지급 등
2. 의약계단체 : 평가결과 관련 정보의 제공
3. 국민건강보험공단(이하 "공단"이라 한다) : 보험자의 요양급여 관리와 관련된 정보의 제공, 가감지급을 위한 평가등급 통보 등
4. 보건복지부 : 정책 참고자료의 제공
5. 내부 : 요양급여비용 심사 및 현지확인조사 등 업무활용 자료의 제공
6. 기타 : 학계, 연구기관, 언론계 등에 필요한 정보의 제공
② 평가결과 적용에 있어 요양기관이나 공단에 현저한 불이익이 있는 경우에는 의평조등의 심의를 거쳐야 한다. <개정 2015. 4. 10.>
제31조(평가결과의 보고) 제28조 내지 제30조에 따른 평가결과 중 중요사항은 보건복지부장관에게 보고하여야 한다.
제32조(평가결과의 통보) ① 평가결과는 해당 요양기관에 다음 각 호의 사항을 포함하여 통보한다.
1. 평가등급(전체 등급의 수 및 해당 요양기관의 등급을 포함) 및 등급산정 시 부수된 지표
2. 요양기관의 질 향상 활동을 진작시키기 위한 평가군별 해당 지표 등 개선을 위하여 필요한 사항
3. 요양급여비용의 가감지급이 있는 경우 그 금액과 산출내역
4. 이의신청의 방법 안내
5. 그 밖에 요양기관에 통보가 필요한 사항
② 평가결과 개별 요양기관의 진료내역 등 경영정보를 제외한 중요사항은 관련 의약단체 및 공단에 통보한다.
③ 평가결과 중 요양급여비용심사업무, 현지조사지원업무 또는 급여관리업무 등에 참고가 될 사항은 관련부서에 이를 통보한다.
제33조(평가결과의 공개) ① 법시행령 제28조제1항제3호에 따라 평가결과는 의평조등의 심의를 거쳐 공개하여야 한다. 다만, 이 경우 요양기관종별, 진료과목별, 상병별 등으로 구분하여 공개할 수 있다. <개정 2015. 4. 10.>
② 요양급여의 적정성 개선을 위하여 필요한 경우에는 의평조등의 심의를 거친 후 공개범위에 요양기관의 명칭을 포함한 평가결과를 포함 할 수 있다. 다만, 「공공기관의 정보공개에 관한 법률」 제9조에 따른 비공개대상정보는 그러하지 아니하다. <개정 2015. 4. 10.>
제34조(요양급여비용의 가감지급 결정) ① 평가결과 요양급여의 적정성이나 그 개선도가 양호한 경우 또는 요양급여가 부적정하거나 개선이 요구되는 등의 경우에는 요양급여비용의 가감지급을 결정할 수 있다.
② 요양급여비용의 가감지급 결정은 평가대상항목, 요양급여 적정성또는 부적정성의 정도, 가감지급 적용에 따른 효과 등을 종합적으로 고려하여 가산적용, 감액적용, 가산 또는 감액의 동시적용 등의 방법으로 한다.
제6장 요양급여비용의 가감지급
제35조(가감지급금액의 범위) ① 가감지급금액은 법시행규칙 제18조 및 평가고시 제11조에 따라 공단부담액의 100분의 10의 범위 안에서 정한다.
② 가감지급을 적용할 경우에는 해당 연도 가감지급금액의 합이 제1항에 따른 범위를 초과하지 않도록 하여야 하며, 이 경우 평가고시 제12조제3항에 따라 공단으로부터 통보되는 가감지급금액을 연도별로 누적관리하여야 한다.
제36조(가감지급금액의 산정) ① 가감지급금액은 해당 요양기관의 공단부담액에 평가등급별·평가점수별 가산 또는 감액률(이하 "가감률"이라 한다)을 곱한 금액으로 한다.
② 제1항에 따른 해당 요양기관의 공단부담액은 다음 각 호에 따라 정한다.
1. 평가대상항목에 직접 해당하는 금액이 있는 경우에는 그 금액(직접 해당하는 금액에 대해 일정 비율로 산정되는 금액 포함)으로 정한다.
2. 평가대상항목에 직접 해당하는 금액을 산출하기 곤란한 경우에는 평가대상이 차지하는 요양급여의 비율 등 관련 요소를 고려하여 정한다.
③ 제1항에 따른 가감률은 평가고시 제11조에 따라 정하며, 평가등급별·평가점수별 가감률은 평가등급별 기준의 부합정도 및 요양기관 간 변이수준 등 평가결과를 종합적으로 고려하여 정한다.
제37조(가감지급 결정의 절차) ① 요양급여비용을 가감지급 결정을 하고자 하는 경우에는 다음 각 호의 사항을 포함한 주요 사항에 대하여 의평조의 심의 및 보건복지부장관의 승인을 얻어야 한다. <개정 2015. 4. 10.>
1. 제34조제2항에 따른 가감지급 적용방법
2. 제36조제2항에 따른 가감지급 대상 공단부담액의 산출방법
3. 가감지급 대상에 해당되는 평가등급
4. 평가등급별·평가점수별 가감률
② 제1항에 따라 가감지급에 대한 보건복지부장관의 승인을 얻은 경우에는 제32조제2항에 따라 요양기관별 가감지급금액 등의 내역을 공단에 통보하여야 한다.
③ 원장은 요양기관에 감액지급 처분 등 의무를 부과하거나 권익을 제한하는 처분을 하는 경우에는 「행정절차법」 제21조에 따른 처분의 사전 통지를 하고, 같은 법 제27조에 따른 사전 의견제출 기회를 제공하여야 한다.
제38조(평가의 종료) ① 원장은 요양급여의 적정성 평가에 대하여 의평조등의 심의를 거쳐, 개별항목의 평가 종료 여부를 결정할 수 있다. <개정 2015. 4. 10.>
② 평가의 성과에 대한 판단기준 및 종료시점 등은 원장이 별도로 정한다.
제7장 보칙
제39조(평가결과의 관리 등) ① 심사평가원은 평가대상항목에 대한 평가결과가 산출되었을 때에는 평가보고서를 작성하여야 하며, 평가 기초자료 및 요양기관별 평가점수, 평가등급 등의 관련 자료는 평가대상기관별·평가대상항목별로 구분하여 평가시스템으로 구축·관리하여야 한다.
② 평가자료는 관련규정 등에서 특별히 정한 경우를 제외하고는 평가결과를 요양기관에 통보한 날로부터 3년간 보존한다.
제40조(이의신청의 처리) ① 이의신청의 내용이 평가자료에 대한 사실확인으로 처리될 수 있는 사항은 평가자료와 진료기록 등 자료의 대조 확인을 통하여 처리한다. 이 경우 관련 요양기관에 대하여 자료요청 또는 방문조사를 실시할 수 있다.
② 이의신청의 내용이 전문적인 판단을 요하는 사항은 평가위원 또는 심사위원의 자문을 받아 처리하여야 한다.
③ 이의신청의 내용이 평가기준이나 평가결과 등의 해석 또는 적용에 관하여 다툼이 있어 객관적인 위치에서 검토·판단을 요하는 사항은 법시행령 제53조에 따른 이의신청위원회의 심의를 거쳐 처리하여야 한다.
④ 이의신청의 처리결과는 이의신청을 제기한 요양기관에 한하여 영향을 미친다.
제41조(요양기관 등에 대한 지원) ① 심사평가원은 평가결과 요양기관의 자체 의료의 질 개선 및 관리의 발전 등을 위하여 필요한 경우에는 요양기관에서 활용할 수 있도록 평가기준 및 방법의 개발·보급, 평가제도 및 기법 교육, 평가결과 모범사례 확산 등 다양한 지원활동을 할 수 있다.
② 제1항에 따른 지원활동을 위하여 의약계단체 또는 전문학회 등에 협조를 요청할 수 있으며, 필요한 경우 예산의 범위 내에서 소요비용 등을 지급할 수 있다.
③ 심사평가원은 매년도 평가계획, 평가결과 및 그 결과의 적용 등 적정성평가와 관련하여 의약계단체 또는 요양기관을 대상으로 연 1회 이상의 설명회를 개최한다. 이 경우 설명회의 개최에 있어서는 교육주관부서 및 지원에 그 협조를 요청할 수 있다.
제42조(요양급여의 적정성 개선활동) 심사평가원은 요양급여의 적정성 제고 등을 위하여 다음 각 호의 활동을 할 수 있다.
1. 자료의 제공 : 평가결과가 우수한 요양기관의 사례 관련 정보 제공
2. 교육과 자문 : 서면통지만으로는 요양기관에서 현황 및 문제점 인식이 부족하고 개선방안 수립이 불충분할 경우 그 요양기관의 요청에 따른 교육기회 제공
3. 정보매체 발간 등 : 평가에 관한 학술지, 정보지, 통계집 등 발간 또는 원고게재
4. 평가관련 행사 : 각종 세미나, 공청회, 설명회, 모범사례발표회 등의 개최
제43조(평가관련 연구 등) ① 평가실시 효과의 측정, 평가기준의 개발, 평가조사분석 기법의 개발 및 평가업무의 발전 등을 위하여 필요한 경우에는 평가관련 연구를 실시하며, 이 경우 외부용역 연구를 실시할 수 있다.
② 평가제도 개선 또는 향후 평가실시 기반 구축을 위하여 필요한 경우에는 특정항목에 대하여 연구목적의 평가를 실시할 수 있다. 이 경우 개별 요양기관별 평가등급의 결정 및 결과적용은 하지 아니한다.
제44조(비밀누설 금지 및 품위유지 등) 평가업무에 종사하였던 직원(종사하고 있는 자를 포함) 및 조사자 등은 업무상 알게 된 비밀을 누설하여서는 아니되며, 공직자로서의 품위를 유지하여야 한다.
제45조(외부인사 및 전문인력에 대한 예우) ① 위원회, 자문단회의 또는 전문가패널 등에 참여한 외부인사에 대해서는 예산의 범위 내에서 소정의 수당을 지급할 수 있다.
② 평가조사나 조사결과의 판정 등에 외부전문가를 활용한 경우에는 예산의 범위 내에서 교통비 등의 실비 및 그 용역수수료를 지급할 수 있다.
제46조(적용범위) 이 규정은 다른 법령에서 의료의 적정성 평가에 관하여 심사평가원에 위탁하고 있는 경우에도 적용한다.
부칙 부 칙 <제241호, 2014.08.19.>
이 규정은 2014년 8월 19일부터 시행한다.
부칙 부 칙 <제258호, 2015.4.10.>
이 규정은 2015년 4월 1일부터 시행한다.