(건강보험심사평가원) 진료심사평가위원회운영규정
[시행 2022.11.9.] [건강보험심사평가원규정 제464호, 2022.11.7., 일부개정]
건강보험심사평가원, 033-739-2366
제1장 총칙
제1조(목적) 이 규정은 「국민건강보험법」제66조에 따라 건강보험심사평가원에 두는 진료심사평가위원회의 구성·운영 등에 관한 사항과 심사위원의 임명 등에 관하여 필요한 사항을 규정함을 목적으로 한다. <개정 2012. 10. 18.>
제2조(정의) 이 규정에서 사용하는 용어의 정의는 다음과 같다. <개정 2011. 7. 18., 2012. 10. 18., 2016. 07. 28., 2016. 12. 29., 2021. 1. 27.>
1. "상근 심사위원(이하 "상근위원"이라 한다)"이라 함은 「국민건강보험법 시행규칙」(이하 "법 시행규칙"이라 한다) 제33조제1항에 따라 건강보험심사평가원장(이하 "원장"이라 한다)이 상근위원으로 임명한 사람으로서, 근무형태에 따라 "전임 상근위원"과 "겸임 상근위원"으로 구분한다.
2. "전임 상근위원"이라 함은 그 근무형태가 주간 근무일수 전체를 상시 근무하는 사람을 말하며, "겸임 상근위원"이라 함은 그 근무형태가 주간 근무일수 중 일부를 일일 또는 반일 단위로 근무하는 사람을 말한다.
3. "비상근 심사위원(이하 "비상근위원"이라 한다)"이라 함은 법 시행규칙 제33조제2항에 따라 원장이 비상근위원으로 위촉한 사람을 말한다.
4. "심사위원"이라 함은 제1호 및 제3호의 상근위원과 비상근위원을 말한다.
5. "평가위원"이라 함은 원장이 심사위원 중 "평가위원"으로 임명 또는 위촉한 사람으로서, 주로 요양급여의 적정성평가 관련 업무를 담당하는 사람을 말한다.
6. "수가위원"이라 함은 원장이 심사위원 중 "수가위원"으로 임명 또는 위촉한 사람으로서, 주로 수가 관련 업무를 담당하는 사람을 말한다.
7. "기준위원"이라 함은 원장이 심사위원 중 "기준위원"으로 임명 또는 위촉한 사람으로서, 주로 급여기준 관련 업무를 담당하는 사람을 말한다.
8. "전문위원"이라 함은 제3호에 따른 비상근위원 중에서 법 시행규칙 제35조제1항에 따른 진료심사평가위원회의 위원장(이하 "위원장"이라 한다)이 "전문심사위원" 또는 "전문평가위원"으로 위촉한 사람을 말한다.
9. "자문위원"이라 함은 제4호에 따른 심사위원이 아닌 사람 중에서 심사 또는 평가 업무에 관한 전문적 의견을 듣기 위하여 위원장이 제20조에 따라 "자문심사위원" 또는 "자문평가위원"으로 위촉한 사람을 말한다.
제3조(하부 위원회의 설치) ① 요양급여비용의 심사 및 요양급여의 적정성 평가업무를 효율적으로 수행하게 하기 위하여 본원에는 중앙심사위원회와 의료평가위원회를 두고, 지원에는 지역심사평가위원회를 둔다. <개정 2015. 4. 8.>
② 중앙심사위원회는 다음 각 호와 같이 분과위원회(이하 "중앙분과위원회"라 한다)를 둔다. <개정 2011. 7. 18., 2012. 5. 31., 2012. 10. 18., 2015. 8. 5., 2016. 12. 29., 2018. 12. 31., 2020. 3. 2., 2020. 9. 17., 2022. 4. 12., 2022. 11. 7.>
1. 소화기내과Ⅰ, 소화기내과Ⅱ, 순환기내과Ⅰ, 순환기내과Ⅱ, 호흡기·알레르기 내과, 내분비·대사내과, 신장내과, 혈액종양내과Ⅰ, 혈액종양내과Ⅱ, 감염내과, 류마티스내과, 신경과, 정신건강의학과, 외과Ⅰ, 외과Ⅱ, 정형외과Ⅰ, 정형외과Ⅱ, 신경외과, 흉부외과, 성형외과, 마취통증의학과, 산부인과, 소아청소년과, 안과, 이비인후과, 피부과, 비뇨의학과, 영상의학과Ⅰ, 영상의학과Ⅱ, 방사선종양학과, 병리과, 진단검사의학과, 재활의학과, 핵의학과, 척추, 치과, 한방, 약리학과 분과를 둔다.
2. 제1호 외에 조혈모세포이식, 면역관용요법, 솔리리스주·울토미리스주, 심실보조장치치료술(VAD), 스핀라자주·졸겐스마주, 스트렌식주 분과위원회와 약제분과위원회를 둔다.
3. 보건복지부 고시 「허가 또는 신고범위 초과약제 비급여사용 승인에 관한기준 및 절차」에 따라 허가 또는 신고범위 초과약제 비급여사용 승인여부를 심의하기 위하여 설치하는 분과위원회는 제1호 및 제2호의 분과위원회로 하되, 원장은 명확한 심의를 위하여 필요하다고 인정하는 경우 위원장에게 별도의 분과위원회를 구성하여 운영하게 할 수 있다.
③ 의료평가위원회에는 다음 각 호와 같이 분과위원회(이하 "평가분과위원회"라 한다)를 둔다. <신설 2015. 4. 8., 2015. 8. 5., 2016. 12. 29., 2018. 2. 14., 2019. 8. 1., 2020. 3. 2., 2020. 9. 17., 2021. 5. 27., 2022. 4. 12.>
1. 심혈관질환(내과분야), 심혈관질환(외과분야), 뇌혈관질환, 고혈압 및 당뇨병, 천식 및 만성폐쇄성폐질환, 폐렴, 결핵, 암질환, 중환자실, 신생아중환자실, 수술, 마취, 약제급여, 정신건강의학, 치매, 우울증, 요양병원, 혈액투석, 환자경험, 일반질, 치과, 중소병원, 수혈, 영상검사, 입원일수 분과를 둔다.
2. 제1호 외에 평가기획분과위원회 및 평가지표분과위원회를 둔다.
④ 지역심사평가위원회에는 제2항제1호와 같이 분과위원회(이하 "지역분과위원회"라 한다)를 둔다. <개정 2012. 10. 18., 2015. 4. 8., 2015. 8. 5., 2016. 12. 29.>
⑤ 제2항 내지 제4항에도 불구하고 원장은 필요하다고 인정하는 경우 별도의 분과위원회를 구성하여 운영할 수 있다. <개정 2015. 4. 8.>
⑥ 제2항 내지 제4항에 따른 각 분과위원회의 의견의 조정 등을 위하여 본원에는 중앙심사조정위원회(이하 "중심조"라 한다) 및 의료평가조정위원회(이하 "의평조"라 한다)를 두고, 지원에는 지역심사평가조정위원회(이하 "지심조"라 한다)를 둔다. 다만, 각 지원의 지심조는 통합하여 운영할 수 있다. <개정 2015. 4. 8., 2015. 8. 5., 2016. 12. 29.>
제4조(위원회의 위원장 등) ① 각 위원회의 위원장은 그 위원회를 대표하며, 그 회의의 의장이 된다.
② 위원장은 중앙심사위원회, 의료평가위원회, 중심조, 의평조, 중앙분과위원회 및 평가분과위원회의 위원장을 겸임한다. <개정 2015. 4. 8., 2016. 12. 29.>
③ 지역심사평가위원회의 위원장(이하 "지역심사평가위원장"이라 한다)은 지심조 및 지역분과위원회의 위원장을 겸임한다. 다만, 제3조제6항 단서에 따라 통합하여 운영하는 지심조의 위원장은 지역심사평가위원장 중에서 호선한다. <개정 2011. 7. 18., 2015. 4. 8., 2015. 8. 5., 2016. 12. 29.>
④ 제2항 및 제3항에도 불구하고 위원장 또는 지역심사평가위원장은 분과위원회의 효율적 운영을 위하여 필요하다고 인정되는 경우 분과위원회 소속 심사위원을 해당 분과위원회의 위원장으로 지명할 수 있다. <개정 2011. 7. 18., 2015. 4. 8., 2016. 07. 28., 2016. 12. 29.>
⑤ 위원장 또는 지역심사평가위원장이 부득이한 사유로 그 직무를 수행할 수 없는 경우에는 원장이 지명한 심사위원이 그 직무를 대행한다. <신설 2015. 4. 8., 2016. 12. 29.>
⑥ 제4항에 따라 지명된 분과위원회의 위원장이 부득이한 사유로 그 직무를 수행할 수 없는 경우 중앙분과위원회 및 평가분과위원회는 위원장이, 지역분과위원회는 지역심사평가위원장이 지명한 심사위원이 그 직무를 대행한다. <신설 2016. 12. 29.>
제5조(하부 위원회 위원장의 임기) 각 위원회의 위원장의 임기는 2년 이내로 한다. 다만, 임기 중에 심사위원으로서의 임기가 만료되거나 제28조 및 제29조에 따라 당연퇴임 또는 해임·해촉되는 경우에는 당연 퇴임하는 날 또는 해임·해촉되는 날까지로 한다. <개정 2016. 12. 29.>
제6조(심사위원의 직무 등) ① 심사위원은 심사, 평가, 수가 또는 기준 업무와 관련된 법령 및 제규정을 준수하고, 창의와 성실로써 맡은 바 직무를 수행하여야 한다. <개정 2016. 7. 28.>
② 심사위원은 다음 각 호의 업무를 수행한다. <개정 2016. 7. 28.>
1. 각 위원회 위원으로서의 업무 및 각 위원회가 위임한 사항의 처리
2. 요양급여비용 심사, 심사(심의사례 포함) 모니터링 및 개선에 관한 사항
3. 그 밖에 원장이 심사평가원 업무를 효율적으로 수행하기 위하여 필요하다고 정하는 업무
③ 제2항의 업무 외에 업무기능에 따른 전문군별 위원의 주요 업무는 다음 각 호와 같다. <신설 2016. 7. 28.>
1. 평가위원: 요양급여의 적정성 평가, 평가모니터링 및 개선에 관한 사항
2. 수가위원: 수가·환자분류체계·상대가치 모니터링 및 개선에 관한 사항
3. 기준위원: 급여기준 상시·주기적 모니터링 및 개선에 관한 사항과, 적정 진료 기준 개발에 관한 사항
④ 전임 상근위원은 그 직무 외에 영리를 목적으로 하는 사업에 종사하지 못하며, 원장의 허가 없이 의약계단체에 관련되는 직무 등 다른 직무를 겸할 수 없다.
⑤ 심사위원은 건강보험심사평가원(이하 "심사평가원"이라 한다)의 비상임이사를 겸할 수 없다. <신설 2016. 12. 29.>
제7조(하부조직 등) ① 원장은 진료심사평가위원회를 효율적으로 운영하기 위하여 업무기능에 따라 전문군별 수석위원 1명과 기획위원을 둘 수 있다.
② 제1항에 따른 업무기능별 전문군은 다음 각 호와 같다.
1. 내과 심사 전문군
2. 외과 심사 전문군
3. 질환 심사 전문군
4. 평가 전문군
5. 수가 전문군
6. 기준 전문군
③ 원장은 필요하다고 인정하는 경우 제1항에 따른 수석위원을 보좌할 책임위원 및 진료과목별 대표위원을 둘 수 있다.
④ 수석위원은 위원장의 지휘에 따라 소속 전문군의 책임위원과 대표위원 등을 지휘·감독한다.
⑤ 제1항에 따른 기획위원은 다음 각 호의 업무를 수행한다.
1. 위원회의 운영에 관한 업무
2. 기타 원장, 위원장이 필요하다고 인정하는 업무
⑥ 제1항에도 불구하고 원장은 필요한 경우 수석위원으로 하여금 소속 전문군 외에 수석위원을 두지 아니한 전문군의 수석위원을 겸하도록 할 수 있다.
제2장 중앙심사위원회 등 구성
제8조(중앙심사위원회 및 지역심사평가위원회의 구성) ① 중앙심사위원회는 400명 내외의 상근위원과 비상근위원으로 구성한다. <개정 2011. 7. 18., 2016. 12. 29., 2018. 12. 31.>
② 지역심사평가위원회는 550명 내외의 상근위원과 비상근위원으로 구성한다. 이 경우 각 지원별 상근위원 및 비상근위원 수는 원장이 별도로 정한다. <개정 2011. 7. 18., 2016. 12. 29., 2018. 12. 31.>
제9조(중앙분과위원회 및 지역분과위원회의 구성) ① 중앙분과위원회는 해당 분과위원회의 위원장을 포함하여 3명 이상의 상근위원 및 4명 이상의 비상근위원으로 구성한다. <개정 2011. 7. 18., 2016. 12. 29.>
② 각 지원별 지역분과위원회는 해당 분과위원회의 위원장을 포함하여 1명 이상의 상근위원 및 4명 이상의 비상근위원으로 구성한다. 다만, 위원장은 심사일관성 및 지역분과위원회의 효율적 운영을 위해 권역별로 지역분과위원회를 통합(이하 "권역분과위원회"라 한다)하여 운영할 수 있다. <개정 2011. 7. 18., 2016. 12. 29.>
③ 권역분과위원회는 다음 각 호에 따라 운영하며, 해당 권역분과위원회의 위원장을 포함하여 3명 이상의 상근위원 및 4명 이상의 비상근위원으로 구성한다. <개정 2011. 7. 18., 2016. 12. 29., 2017. 6. 22.>
1. 수도권: 서울·수원·의정부·인천지원
2. 충청·전라권: 대전·광주·전주지원
3. 경상권: 부산·대구·창원지원
④ 분과위원회내의 분야별 비상근위원의 수는 전문진료분야별로 동일분야 전공자가 1명 이상이 되도록 함을 원칙으로 한다. <개정 2012. 5. 31.>
⑤ 제1항, 제2항 및 제3항에도 불구하고 위원장은 본·지원 간 심사의 일관성 또는 원활한 의사소통을 위하여 필요하다고 인정하는 경우에는 본·지원 또는 상근·비상근 구분 없이 분과위원회를 통합·구성하여 운영할 수 있다. <신설 2018. 12. 31.>
제10조(중심조 및 지심조의 구성) ① 중심조는 15명 내외로 하여 본원에 근무하는 상근위원으로 구성하되, 심의안건의 내용에 따라 관련 의약단체 추천위원 및 전문진료분야별 위원을 회의 개최시마다 위원장이 지명하여 구성한다. <개정 2015. 8. 5., 2018. 12. 31.>
② 지심조는 15명 내외로 하며, 각 지원별 지역심사평가위원장 및 본·지원의 상근위원으로 구성한다. <개정 2016. 12. 29.>
③ 중심조 및 지심조의 위원장은 분야별 심의내용의 전문성 제고를 위하여 필요하다고 인정하는 경우에는 중심조 및 지심조를 전문진료분야별 또는 업무분야별로 구분하여 운영할 수 있다.
④ 제1항 및 제2항에도 불구하고 위원장은 본·지원 간 심사의 일관성 또는 원활한 의사소통을 위하여 필요하다고 인정하는 경우에는 본·지원 또는 상근·비상근 구분 없이 중심조와 지심조를 통합·구성하여 운영할 수 있다. <개정 2018. 12. 31.>
제11조(중심조 등의 기능) ① 중심조는 다음 각 호의 사항을 심의한다.
1. 중앙분과위원회, 지역분과위원회의 의견 조정 및 위원장이 중심조에서 논의가 필요하다고 결정한 사항
2. 지심조의 의견 조정에 관한 사항
3. 요양급여비용 또는 다른 법령에 의하여 위탁받은 급여비용의 심사건 중 합의방식의 심의결정을 요하는 사항
4. 심사기준의 개발에 관한 사항
5. 제13조제1항 및 제2항에서 정한 사항 중 의평조 및 의료평가위원회(이하 "의평조등"이라 한다) 위원장이 심의를 의뢰하는 사항
6. 기타 심사조정 업무와 관련된 사항
② 지심조는 다음 각 호의 사항을 심의한다.
1. 지역분과위원회의 의견 조정에 관한 사항 및 지역심사평가위원장이 지심조에서 논의가 필요하다고 결정한 사항
2. 요양급여비용 또는 다른 법령에 의하여 위탁받은 급여비용의 심사건 중 합의방식의 심의결정을 요하는 사항
3. 기타 심사조정 업무와 관련된 사항
③ 중앙분과위원회 및 지역분과위원회는 다음 각 호의 사항을 심의한다. 다만, 제4호는 중앙분과위원회에서만 심의한다.
1. 요양급여비용의 심사건 중 의약학적인 전문적 판단을 요하는 건의 심사에 관한 사항
2. 다른 법령에 의하여 위탁받은 급여비용의 심사건 중 의약학적인 전문적 판단을 요하는 건의 심사에 관한 사항
3. 심사처분에 대한 이의신청 건 중 의약학적인 전문적 판단을 요하는 사항
4. 의약학적인 전문적 판단을 요하는 행위, 약제 및 치료재료의 급여기준 및 상대가치에 관한 사항
5. 기타 심사조정 업무와 관련된 사항
④ 위원장은 제1항부터 제3항까지의 심의사항 중 분야별로 전문적인 심의가 필요하다고 인정하는 경우에는 별도의 소위원회를 구성·운영할 수 있다.
제3장 의평조등 구성
제12조(의평조등의 구성) ① 의평조등은 상근위원 및 비상근위원(150명 이내의 비상근평가위원을 포함한다.)으로 구성한다. <신설 2015. 4. 8.>
② 의평조는 위원장을 포함한 18명의 상근위원 및 비상근위원으로 구성하되 다음 각 호에 해당하는 사람으로 한다. 이 경우 비상근위원 위촉은 제26조를 따른다. <개정 2011. 7. 18., 2015. 4. 8., 2021. 5. 27.>
1. 의약계단체장이 추천하는 대표 6인
2. 소비자·환자·시민단체를 대표하는 전문가 각 1인
3. 관련학계 또는 전문기관에 종사하는 전문가 3인
4. 심의안건 관련 상근위원 2인 (개최시마다 위원장이 지명하여 구성한다)
5. 보건복지부 적정성 평가 주관서 과장급 공무원, 국민건강보험공단(이하 "공단"이라 한다)·심사평가원 적정성 평가 관련 부서장 각 1인
③ 평가분과위원회는 위원장을 포함한 2인 이상의 상근위원과 3인 이상의 비상근위원으로 구성한다. <신설 2015. 4. 8.>
④ 위원장은 평가분과위원회 구성 시 필요한 경우 해당 평가분과위원회에 소속되지 않은 심사위원 및 다른 분과의 비상근위원 중 일부를 지명하여 구성 할 수 있다. <신설 2015. 4. 8.>
⑤ 삭제 <2016. 12. 29.>
제13조(의평조등의 기능) ① 평가분과위원회는 다음 각 호의 구분에 따른 사항을 심의한다. <신설 2015. 4. 8., 2021. 5. 27., 2022. 4. 12., 2022. 11. 7.>
1. 평가항목을 담당하는 경우로 제3조제3항제1호에 해당하는 분과위원회는 담당 평가 항목의 다음 각 목의 사항을 심의한다.
가. 평가계획(세부계획 포함)의 수립 및 변경(재평가결과 반영 포함)에 관한 사항
나. 평가기준·목표의 설정 및 변경에 관한 사항
다. 평가등급의 결정 및 변경에 관한 사항
라. 평가결과 자료의 공개범위 및 방법 등에 관한 사항
마. 평가항목·지표 재평가를 위한 의견서 제출에 관한 사항
바. 가감지급의 범위 및 기준 등 가감지급에 관한 사항
2. 평가기획분과위원회는 다음의 사항을 심의한다.
가. 중장기 평가 계획 수립 에 관한 사항
나. 평가등급 결정 및 공개 방법 등의 기본 원칙에 관한 사항
다. 요양급여비용의 가감지급의 일반원칙 및 대상개발·유지·종료 등 관리에 관한 사항
라. 질 향상 지원사업 운영방향 및 계획수립에 관한 사항
마. 주요 정책현안 및 제도개선에 관한 사항
바. 그 밖의 평가에 관한 주요사항으로서 원장이 심의를 의뢰하는 사항
3. 평가지표분과위원회는 다음의 사항을 심의한다.
가. 평가항목·지표 관리계획 수립에 관한 사항
나. 평가항목·지표 관리원칙 및 기준에 관한 사항
다. 평가항목·지표 재평가에 관한 사항
라. 평가항목·지표 모니터링 및 분석 방법론 등에 관한 사항
마. 평가항목·지표 분류체계에 관한 사항
바. 그 밖의 평가항목·지표에 관한 주요사항으로서 원장이 심의를 의뢰하는 사항
② 의평조는 다음 각 호의 사항을 심의한다. <개정 2015. 4. 8., 2021. 5. 27.>
1. 평가체계 및 제도발전에 관한 사항
2. 중·장기 평가계획 수립과 연간 평가계획(세부계획 포함)수립 및 변경·조정에 관한 사항
3. 요양급여비용의 가감지급과 관련한 다음 각 목의 사항
가. 가감지급 금액의 범위
나. 평가등급별 가산 또는 감액률
다. 자료제출 거부 및 허위자료 제출 등에 대한 의료기관의 등급조정
라. 평가대상 의료기관의 전년도 심사결정 공단부담액 산정
4. 평가결과 자료의 공개범위 및 방법 등에 관한 사항
5. 평가분과위원회의 심의사항 및 의견의 조정에 관한 사항
6. 그밖에 평가와 관련된 중요한 사항으로서 원장이 심의를 의뢰하는 사항
③ 의평조등의 위원장은 상정안건의 심의에 필요한 경우 이해관계자나 관계전문가를 출석시켜 의견을 진술하게 할 수 있으며, 중심조에 심의를 의뢰할 수 있다. <개정 2015. 4. 8.>
④ 의평조등의 위원장은 제1항부터 제2항까지의 심의사항 중 분야별로 전문적인 심의가 필요하다고 인정하는 경우에는 별도의 소위원회를 구성·운영할 수 있다. <신설 2015. 8. 5.>
제4장 진료심사평가위원회 운영
제14조(위원회의 회의) ① 각 위원회의 회의는 재적위원(이 규정에서 위원 정수를 별도로 규정하는 경우에는 그에 따르고, 회의 개최 시마다 위원장이 위원을 지명하여 구성하는 위원회의 경우에는 위원장 및 지명된 위원을 의미한다. 이하 같다) 3분의 1 이상의 요구가 있는 때, 원장 또는 위원장(지역심사평가위원회의 경우는 지원장 또는 지역심사평가위원장)의 요구가 있는 때에 소집한다.
② 각 위원회의 위원장은 회의의 의장이 되며, 회의는 재적위원 과반수의 출석으로 개의하고 출석위원 과반수의 찬성으로 의결한다.
③ 제2항에도 불구하고 심의안건이 긴급한 처리를 요하는 사항이거나 경미한 사항의 경우 등에는 서면 심의·의결이나 다자간 유선 또는 화상 회의를 통하여 심의·의결할 수 있으며, 다자간 유선 또는 화상회의의 개최여부는 위원장 또는 지역심사평가위원장이 결정한다.
④ 제2항 및 제3항의 회의에 있어서 위원회의 위원이 종사하고 있는 의료기관과 관련된 안건을 심의할 때에는 해당 위원은 그 안건의 심의에 참여할 수 없다. 다만, 심의내용이 새로운 의약학적 기술이나 지식을 필요로 하는 경우에는 그 부분에 한하여 의견을 진술하게 할 수 있다.
⑤ 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우 위원장 또는 중심조 재적위원 3분의 1 이상의 요구에 따라 해당 안건을 중심조에 상정하여 심의·의결할 수 있다.
1. 종전의 각 위원회의 결정과 달리하는 등 심사의 일관성을 위해 위원회의 심의 결정이 필요한 경우
2. 그 밖에 제11조제1항에서 정하고 있는 중심조 심의사항에 해당하는 것으로 인정되는 경우
⑥ 제5항에 따라 중심조에서 심의·의결한 결과 및 각 위원회의 심의·의결한 결과(중심조에 상정하여 심의·의결한 안건 이외에 한한다)는 진료심사평가위원회에서 심의·의결한 것으로 본다.
⑦ 제6항에 따라 각 위원회에서 심의·의결한 결과를 진료심사평가위원회에서 심의·의결한 것으로 보는 경우 각 위원회가 심사위원에게 위임하여 처리한 사항은 각 위원회에서 심의·의결한 것으로 본다.
⑧ 원장은 각 위원회의 심의결과가 법령에 위배되거나 건강보험사업 수행에 현저한 지장을 초래한다고 판단될 경우에는 각 위원회에 재심의를 요청할 수 있다.
⑨ 심사의 일관성 또는 원활한 의사소통을 위하여 필요한 경우에는 중앙분과위원회 상호간, 중앙분과위원회와 지역분과위원회 상호간, 지역분과위원회 상호간 또는 평가분과위원회 상호간 "합동분과위원회"를 개최하여 심의·의결할 수 있다.
⑩ 위원장은 분과위원회 안건 심의의 전문성과 객관성, 신속성을 높이기 위하여 필요시 해당분과 안건과 관련 있는 10명 내외의 위원을 추가로 지명하여 "확대분과위원회"를 구성하거나, 해당 안건과 관련이 있는 전문분야의 위원들로 별도의 분과위원회를 구성하여, 안건을 심의·의결할 수 있다.
⑪ 각 위원회 위원의 회의참석에 대하여는 대리참석을 허용하지 아니한다. 다만, 의평조에 의약단체, 소비자·환자·시민단체 및 보건복지부, 심사평가원, 공단의 대표로서 위촉된 위원이 대체위원을 사전에 지정한 경우 대리참석을 허용할 수 있다.
⑫ 제4항에 따라 심의에 참여할 수 없는 위원은 제2항에 따른 출석위원 수 산정에서 제외한다.
제15조(회의록의 작성·보존) 각 위원회의 회의내용에 대하여는 회의록을 작성하여 그 위원회의 위원장과 참석위원 전원이 서명 또는 날인하여 보존하여야 한다. 다만, 다자간 유선 또는 화상 회의내용에 대하여는 그 위원회의 위원장과 참석위원의 전원의 서명 또는 날인된 회의록을 작성하거나, 녹취(녹화)한 음성(영상)파일을 첨부하여 보존하여야 한다.
제16조(간사) ① 각 위원회의 사무처리 등 위원회의 원활한 운영을 위하여 간사 1명을 둔다.
② 각 위원회의 간사는 위원회운영에 관한 업무를 담당하는 부서의 소속 부의 장으로 한다. 다만, 간사가 부득이한 사유로 그 직무를 수행할 수 없는 경우에는 직무대행자로 하여금 간사업무를 대행하게 할 수 있다. <개정 2015. 4. 8., 2018. 4. 12.>
③ 간사는 위원회운영에 관한 제반 사무를 담당하되, 회의자료 작성 등 회의를 운영함에 있어 심의결과에 영향을 미칠 수 있는 특정 의료기관명 또는 대표자명을 표시하거나, 수진자성명 등을 나타내어서는 아니 된다. <개정 2011. 7. 18.>
④ 간사는 회의에 관한 제반기록을 유지·관리하여야 한다. <개정 2011. 7. 18.>
제17조(관계자 의견청취 등) ① 각 위원회의 위원장은 투명하고 명확한 안건심의를 위하여 필요한 경우에는 심사평가원 임직원, 관련 전문가, 학회, 의료기관, 민원인, 공단 관계자 등으로부터 자료 또는 의견을 받거나, 회의에 참석하여 의견을 진술하게 할 수 있다. <개정 2011. 7. 18., 2015. 8. 5.>
② 제1항에 따라 제출된 자료 또는 의견만으로는 심의가 곤란하다고 판단되는 경우에는 「요양급여비용 심사·지급업무 처리기준」 제6조에 따른 현지확인 등을 실시하여 심의할 수 있다. <개정 2011. 7. 18.>
제18조(심의결과의 공개) ① 위원장은 중심조, 중앙분과위원회 및 지역심사평가위원회의 심의결과를 공개할 수 있다. 다만, 공개하는 경우 국민의 급여 받을 권리 또는 급여정책 등에 부정적인 영향을 미치거나, 급여질서를 해칠 것으로 판단되는 등 공개하는 것이 부적절한 경우에는 공개하여서는 아니 된다. <개정 2013. 11. 4.>
② 제1항에 따라 심의결과를 공개하는 경우 그 공개의 범위는 위원장이 정한다.
③ 심의결과의 공개는 심사평가원의 홈페이지에 게재하는 방법으로 함을 원칙으로 한다.
제19조(심의사항의 적용시기) 의평조등을 제외한 각 위원회의 심의사항의 적용시기는 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 날부터 적용한다. 다만, 원장이 그 적용시기를 따로 정한 경우에는 그에 따른다. <개정 2011. 7. 18., 2015. 4. 8.>
1. 요양급여의 적용기준 및 방법에 적합한지에 대한 전문적 판단을 요하는 심사사항의 경우에는 심의된 날
2. 요양급여의 적용기준 및 방법 또는 관련고시 등의 범위 내에서 심사기준이 제정되거나 변경되는 경우에는 그 기준에서 정하는 날
제20조(전문 심사 및 평가 또는 자문) ① 위원장은 심사·평가 업무에 대한 전문성을 높이기 위하여 필요하다고 인정하는 경우에는 진료과목, 전문진료분야, 약학 분야별 또는 업무별로 전문위원을 위촉하여 심사·평가하게 할 수 있다. 다만, 세부 전문분야에 위촉할 전문위원이 없거나 부족한 경우에는 전문분야별로 자문위원을 위촉하여 심사·평가하게 할 수 있다. <개정 2015. 4. 8.>
② 제1항에 따른 전문위원은 비상근위원 중에서, 자문위원은 법 시행규칙 제32조에 따른 자격을 갖춘 자 중에서 위촉하되, 그 임기는 제5조를 준용한다. <개정 2012. 10. 18.>
③ 심사위원은 제1항에 따른 심사 또는 평가업무를 수행함에 있어 필요한 경우에는 현지확인을 할 수 있다.
제21조(심사·평가 내용에 대한 모니터링) ① 원장은 심사위원이 수행한 심사 또는 평가업무 내용에 대하여 모니터링을 할 수 있다.
② 원장은 제1항에 따른 모니터링 결과를 요양급여비용 심사의 공정성 및 심사기준 적용의 일관성 유지를 위한 자료 또는 심사에 대한 평가자료 등으로 활용할 수 있다.
제22조(심사기준에 대한 모니터링) 원장은 심사기준의 합리적인 제·개정을 위하여 필요한 경우 법 시행규칙 제32조제1호부터 제4호까지에서 정한 자격을 갖춘 자 중에서 심사기준 모니터링 위원을 위촉하여 운영할 수 있다. <개정 2013. 10. 18.>
제5장 심사위원의 임명 및 위촉 등
제23조(상근위원의 임명) 원장은 진료심사평가위원회를 구성하는 상근위원을 임명하는 경우에는 법 시행규칙 제32조 각 호에 따른 자격을 갖춘 자 중에서 전문성과 업무량을 고려하여 제24조 또는 제25조에 따라 임명한다. <개정 2013. 10. 18.>
제24조(공개경쟁에 따른 상근위원의 임명) ① 공개경쟁 방법으로 임명하는 상근위원 수는 정관 제40조제1항에 따라 두는 상근위원 수의 2/3이상으로 한다. <개정 2015. 4. 8.>
② 공개경쟁에 따른 상근위원의 선발은 심사평가원의 정관에서 정하는 공고방법에 따라 공고하여 선발한다. <개정 2011. 7. 18.>
③ 공개경쟁에 따른 선발은 서류전형과 면접전형으로 구분 실시한다. 이 경우 서류전형의 서류심사세부기준은「인사규정」제2장에 따른 인사위원회의 심의·의결을 거쳐 정하고, 면접전형은 면접전형위원회가 서류전형 합격자를 대상으로 면접심사를 실시하여 면접심사위원의 평균점수가 60점 이상인 자로 합격자를 정한다. <개정 2011. 7. 18., 2022. 1. 28., 2022. 11. 7.>
④ 원장은 제3항에도 불구하고 상근위원으로 재임 중인 자의 연임 적격여부를 임기만료 전에 심의 할 수 있다. <개정 2016. 07. 28.>
⑤ 제3항에 따른 면접전형위원회는 심사평가원의 상임이사(위원장을 포함한다) 및 보건의료계 인사 등 5명 이내의 위원으로 구성하되, 이중 과반수는 외부전문가로 한다. 이 경우 면접전형위원회의 위원장은 위원 중에 원장이 지명한다. <개정 2016. 12. 29., 2022. 11. 7.>
⑥ 제4항에 따른 연임 적격여부를 심의하는 경우에는 최근 2년간의 성과평가결과 및 위원장의 의견 등을 근거로 면접전형을 실시한다. <개정 2016. 07. 28.>
⑦ 제6항에 따른 면접전형 방법 및 세부 심의기준은 원장이 따로 정한다. <개정 2016. 07. 28.>
⑧ 원장은 제 3항에 따른 면접심사 합격자 중 고득점자 순으로 상근위원을 임명하되, 선발예정 인원에 달하는 자까지로 한다. <개정 2022. 11. 7.>
⑨ 원장은 면접심사합격자가 임용을 포기하거나 그 밖에 예상하지 못한 결원이 발생하는 경우를 대비하여 예비후보자를 선발할 수 있다. 이 경우 예비후보자의 합격유효기간은 합격자의 임용일 전일까지로 한다. <신설 2022. 11. 7.>
⑩ 제9항에도 불구하고, 예비후보자 관련사항은 경영여건 등을 고려하여 인사위원회의 심의·의결을 통해 별도로 정할 수 있다. <신설 2022. 11. 7.>
⑪ 제1항에도 불구하고 공개경쟁의 결과 지원자가 없거나 선발예정인원에 미달하여, 선발 내용에 변경이 필요한 경우에는 인사위원회 심의·의결을 거쳐 원장이 승인하는 방법에 따른다. <개정 2022. 11. 7.>
제25조(추천에 따른 상근위원의 임명) ① 원장은 채용인원이 소수이거나, 특정분야의 전문가를 채용하여야 할 필요성이 있는 경우 등 공개경쟁에 의하여 상근위원을 채용하는 것이 부적절한 경우에는 법 시행규칙 제33조에 따라 공단이사장 또는 의약계 단체장의 추천을 받아 상근위원을 임명할 수 있다. <개정 2011. 7. 18., 2012. 10. 18.>
② 제1항에 따라 추천을 받는 경우에는 임용예정인원의 2배수 이내를 추천받아 그 중 적격한 자를 상근위원으로 임명하여야 한다. 다만, 추천되는 자가 없거나 임용 적격자가 없는 경우에는 원장이 정하는 방법에 따라 상근위원을 임명할 수 있다. <개정 2011. 7. 18.>
③ 제1항에 따른 의약계단체장은 대한의사협회장, 대한병원협회장, 대한치과의사협회장, 대한한의사협회장 및 대한약사회장으로 한다. <개정 2011. 7. 18.>
제26조(비상근위원의 위촉) ① 원장은 중앙분과위원회, 지역분과위원회 및 평가분과위원회를 구성하는 비상근위원을 다음 각 호에 따라 위촉한다. <개정 2011. 7. 18., 2012. 5. 31., 2015. 4. 8., 2016. 12. 29.>
1. 원장은 특별한 사유가 없는 한 의약계단체장, 의약분야별 전문학회장, 공단이사장, 소비자단체장 및 심사평가원 이사회로부터 위촉하고자 하는 인원의 3배수 이내의 인원을 추천받아 적임자를 위촉하여야 한다.
2. 원장은 추천단체의 장의 추천이 없거나, 추천된 자가 자격기준, 진료과목 등에 있어 부적격한 경우에는 다른 단체의 장으로부터 추천된 자 중에서 위촉하거나, 해당 추천단체의 장 또는 다른 단체의 장으로부터 재 추천을 받아 위촉할 수 있다.
3. 제1호의 의약계 단체장은 제25조제3항에 따른 의약계단체장으로 하며, 소비자단체장은 "한국소비자단체협의회장"으로 한다.
4. 지역분과위원회 비상근위원은 해당 관할지역에 근무 또는 개설하고 있는 자로 하되, 해당 관할지역에 해당 전문분야 적임자가 없을 경우 인근지역의 해당분야 전문가를 위촉할 수 있다.
② 원장은 특별한 사유가 없는 한 의평조를 구성하는 비상근위원을 제25조제3항에 따른 의약계단체장(대한간호협회장을 포함한다), 의약분야(별) 전문학회장, 공단이사장, 한국소비자단체협의회장으로부터 3배수 이내의 인원을 추천받아 적임자를 위촉하여야 한다. <개정 2011. 7. 18., 2015. 4. 8., 2016. 12. 29., 2018. 4. 12., 2021. 5. 27.>
③ 원장은 제12조제2항에 따른 비상근위원 중 전항에 따른 기관 또는 단체의 장으로부터 추천 받는 사람 이외의 경우에는 심사평가원 이사회로부터 위촉하고자 하는 인원의 3배수 이내의 인원을 추천받아 적임자를 위촉할 수 있다. 다만, 제12조제2항제5호의 경우에는 적정성 평가업무 관련 부서(주관부서 관련 보건복지부 담당 과를 포함한다), 직급, 직책을 고려하여 그 직급(책)에 있는 사람을 단수로 추천받아 위촉 할 수 있다. <신설 2021. 5. 27.>
제27조(심사위원 자격인정의 예) 법 시행규칙 제32조제6호에 따라 보건복지부장관이 인정하는 자는 다음 각 호와 같다. <개정 2013. 10. 18., 2015. 4. 8., 2018. 4. 12., 2021. 5. 27.>
1. 건강보험 또는 보건의약과 관련된 분야에 10년 이상 종사한 4급 이상의 공무원
2. 다음 각 목의 어느 하나에 해당하는 기관 또는 단체에서 건강보험, 보건의약관련분야 또는 건강보험, 보건의약관련 소비자 권익보호에 10년 이상 종사한 자
가. 주무관청의 허가·인가를 받은 법인
나. 「정부출연연구기관 등의 설립·운영 및 육성에 관한 법률」에 따른 정부출연연구기관
다. 「소비자기본법」에 따른 소비자단체
라. 「비영리민간단체지원법」에 따른 비영리민간단체
3. 심사평가원 또는 공단에서 10년 이상 종사한 1급 이상의 임직원. 이 경우 종전의 의료보험법, 공무원및사립학교교직원의료보험법 및 국민의료보험법에 의해 설립된 보험자 및 보험자 단체를 포함한다.
제28조(심사위원의 당연퇴임) 심사위원이 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 때에는 당연 퇴임한다. <개정 2013. 10. 18.>
1. 「국민건강보험법」 제23조제1호 및 제2호의 결격사유에 해당하는 때
2. 「의료법」 제65조 또는 「약사법」 제79조에 따라 면허가 취소된 때
제29조(심사위원의 해임 및 해촉) ① 원장은 심사위원이 다음 각 호의 어느 하나에 해당하게 된 때에는 그 심사위원을 해임 또는 해촉할 수 있다. <개정 2011. 7. 18., 2012. 5. 31., 2012. 10. 18., 2015. 4. 8., 2016. 12. 29., 2018. 4. 12., 2021. 5. 27.>
1. 법 제66조제5항에 따른 해임 또는 해촉 사유에 해당하게 된 때
2. 직무와 관련된 원장 또는 위원장의 정당한 지시에 불응한 때
3. 전임 상근위원이 정당한 사유 없이 7일 이상 결근한 때
4. 겸임 상근위원이 정당한 사유 없이 1개월 이상 출근하지 아니한 때 또는 출근의사가 없음이 확인되는 때
5. 전문 또는 자문위원이 정당한 사유 없이 1개월 이상 심사 또는 평가업무에 참여하지 않거나, 위원 사퇴의사를 표시한 때
6. 형사사건으로 기소(약식 기소는 제외한다)된 때
7. 제12조제2항제5호 및 제26조제3항 단서에 따라 위촉된 위원으로서 해당 보직에 변동이 있는 경우 후임자는 발령일로부터 당연추천 및 위촉된 것으로 본다.
② 제1항 각 호의 사유 등으로 보궐 위촉된 비상근위원의 임기는 전임자의 잔여임기로 한다.
제6장 보수
제30조(연봉제의 구분 및 적용대상) 위원장 및 상근위원의 보수는 「보수규정」 제4장에 따른 연봉으로 지급하며, 연봉제의 구분 및 그 적용대상자는 별표 1과 같다. <개정 2011. 7. 18., 2016. 12. 29., 2021. 1. 27.>
제31조(연봉책정) 위원장과 상근위원의 연봉은 별표 2에서 정한 금액으로 한다. <개정 2011. 7. 18.>
제32조(보수의 지급) 연봉은 연액률 12개월로 평균하여 매월 25일에 분할하여 월급으로 지급한다. 다만, 지급일이 토요일 또는 공휴일인 경우에는 그 전일에 지급한다. 겸임 상근위원의 보수도 동일하게 지급한다.
제33조(수당 등의 지급) ① 상근위원에게는 수당 및 특수직무급을 지급하며, 수당의 종류 및 특수직무급의 지급기준은 별표 3과 같다.
② 상근위원에게는 직무난이도 및 책임수준에 따라 직무급을 지급하며, 그 지급기준, 금액, 방법 등에 관한 세부사항은 원장이 별도로 정한다.
제34조(겸임 상근위원의 보수) ① 주5일 미만(또는 주40시간 미만)으로 근무하는 겸임 상근위원의 보수는 전임 상근위원의 근무일수 또는 근무시간에 비례하여 정한다. 다만, 특수직무급 및 가족수당은 그러하지 아니한다. <개정 2014.1.24., 2016. 12. 29., 2021. 1. 27.>
② 제1항에도 불구하고 겸임 상근위원의 보수는 반일단위로 계산하여 월급으로 지급하되, 월 중 실제 출근하는 반일 수에 대하여 전임 상근위원 연봉월액의 40분의 1을 곱하여 지급한다.
제35조(기타) ① 연봉의 계산방법, 기본연봉의 조정 및 퇴직금 등에 관한 사항은 「보수규정」을 준용한다.
② 이 장에서 규정되지 아니하는 사항에 대해서는 「보수규정」이 정하는 바에 따라 지급한다. <개정 2011. 7. 18.>
제7장 보칙
제36조(비밀의 유지) 심사위원 및 각 위원회에 참석한 자는 심사·평가 업무 또는 위원회의 부의안건 심의와 관련하여 알게 된 비밀을 누설 하여서는 아니 된다.
제37조(여비지급) 심사위원이 심사·평가 업무와 관련하여 현지확인 등 출장을 가거나 원거리(「여비지급세칙」 제16조제2항에 따른 시내출장의 범위를 초과한 경우를 말한다)에서 위원회에 참석하는 경우에는 상임이사 출장여비에 준하여 여비를 지급할 수 있다. <개정 2011. 7. 18., 2015. 4. 8.>
제38조(실비 보상적 경비) 각 위원회에 출석하는 자로서 상근위원이 아닌 심사위원(제20조 및 제26조에 따라 위촉된 자)에 대하여 실비 보상적 경비를 지급할 수 있다. <개정 2011. 7. 18.>
제39조(상근위원의 복무) ① 전임 상근위원의 보직과 근무일·근무시간 등 복무에 관한 사항은 이 규정에서 정한 것을 제외하고는 「인사규정」 및 「진료심사평가위원회 심사위원 행동강령」 등을 준용한다. 다만, 위원장은 임원에 준하여 적용한다. <개정 2011. 7. 18.>
② 겸임 상근위원의 경우 근무일이 공휴일과 중복되거나 기타 부득이한 사유가 있는 경우에는 근무일을 다른 날로 변경할 수 있다.
③ 상근위원 연수와 관련하여 이 규정에서 정하지 아니한 사항은 「교육운영세칙」 등을 준용한다. <개정 2011. 7. 18.>
제40조(상근위원 평가) ① 원장은 이 규정에서 정한 상근위원의 수행업무에 대하여 업무실적 등 근무성적을 평가하여야 한다.
② 제1항에 따라 근무성적 평가는 위원장평가, 동료평가, 다면평가 등의 방법으로 실시하되, 평가요소 등 세부평가기준은 원장이 별도로 정 한다.
③ 제2항의 근무성적 평가결과를 상근위원의 재임용 시 참고 자료로 활용할 수 있다. <개정 2011. 7. 18.>
제41조(상근위원 복리후생) 상근위원의 복리후생과 관련하여 이 규정에서 정하지 아니한 세부사항은 원장이 별도로 정하여 운영할 수 있다.
제42조(시행세칙) 이 규정의 시행에 관하여 필요한 사항은 위원장이 별도로 정하여 운영할 수 있다.
부칙 부 칙 <제163호, 2010.12.03.>
이 규정은 2010년 12월 3일부터 시행한다.
부칙 부 칙 <제173호, 2011.07.18.>
이 규정은 2011년 7월 18일부터 시행한다.
부칙 부 칙 <제184호, 2011.12.28.>
이 규정은 2011년 1월 1일부터 시행한다.
부칙 부 칙 <제195호, 2012.05.31.>
제1조(시행일) 이 규정은 2012년 5월 31일부터 시행한다.
제2조(비상근위원의 위촉에 관한 경과조치) 이 규정 시행 당시 위촉된 비상근위원은 제26조의 개정규정에 따라 위촉된 것으로 본다.
부칙 부 칙 <제203호, 2012.10.18.>
이 규정은 2012년 10월 18일부터 시행한다.
부칙 부 칙 <제225호, 2013.11.04.>
제1조(시행일) 이 규정은 2013년 11월 12일부터 시행한다. 다만, 제18조제1항의 개정규정 중 지역심사평가위원회 심의결과 공개는 2015년 1월 1일부터 시행한다.
제2조(지역심사평가위원회의 심의결과 공개에 관한 적용례) 제18조제1항의 개정규정 중 지역심사평가위원회의 심의결과 공개는 표본사례부터 적용하되, 지역심사평가위원회의 상근위원 증원 등 여건조성 후 적용범위를 점진적으로 확대한다.
부칙 부 칙 <제235호, 2014.01.24.>
이 규정은 2014년 1월 1일부터 시행한다.
부칙 부 칙 <제253호, 2014.12.30.>
제1조(시행일) 이 규정은 2014년 1월 1일부터 시행한다.
제2조(적용례) [별표 2]의 개정규정은 2014년 1월 1일 이후 보수부터 적용한다.
제3조(연봉지급에 관한 특례) [별표 2]의 개정규정에도 불구하고, 위원장은 2014년 1월 1일부터 2014년 12월 31일까지 다음의 기본연봉을 적용하여 보수를 지급한다.
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부칙 부 칙 <제257호, 2015.04.08.>
이 규정은 2015년 4월 1일부터 시행한다.
부칙 부 칙 <제265호, 2015.08.05.>
이 규정은 2015년 8월 5일부터 시행한다.
부칙 부 칙 <제285호, 2015.12.28.>
제1조(시행일) 이 규정은 2015년 12월 28일부터 시행한다.
제2조(적용례) [별표 2]의 개정규정은 2015년 1월 1일 이후 보수부터 적용한다.
부칙 부 칙 <제297호, 2016.07.28.>
이 규정은 2016년 8월 1일부터 시행한다.
부칙 부 칙 <제313호, 2016.12.29.>
이 규정은 2017년 1월 1일부터 시행한다. 다만, 별표 2의 개정규정은 2016년 1월 1일부터 시행한다.
부칙 부 칙 <제319호, 2017.06.22.>
이 규정은 2017년 7월 1일부터 시행한다.
부칙 부 칙 <제340호, 2017.12.29.>
이 규정은 2017년 1월 1일부터 시행한다. <개정 2018. 2. 14.>
부칙 부 칙 <제342호, 2018.02.14.>
이 규정은 2018년 2월 14일부터 시행한다. 다만, 별표 3은 2018년 1월 1일부터 시행한다.
부칙 부 칙 <제349호, 2018.04.12.>
이 규정은 2018년 4월 12일부터 시행한다.
부칙 부 칙 <제367호, 2018.12.31.>
제1조(시행일) 이 규정은 2019년 1월 1일부터 시행한다.
제2조(적용례) 별표 2의 개정규정은 2018년 1월 1일 보수부터 적용한다.
부칙 부 칙 <제378호, 2019.08.01.>
이 규정은 2019년 8월 1일부터 시행한다.
부칙 부 칙 <제392호, 2020.03.02.>
제1조(시행일) 이 규정은 2020년 3월 2일부터 시행한다.
제2조(적용례) 별표 2의 개정규정은 2019년 1월 1일 보수부터 적용한다.
부칙 부 칙 <제395호, 2020.03.11.>
제1조(시행일) 이 규정은 2020년 3월 11일부터 시행한다.
제2조(적용례) 별표 2의 개정규정은 2019년 1월 1일 보수부터 적용한다.
부칙 부 칙 <제405호, 2020.09.17.>
이 규정은 2020년 10월 1일부터 시행한다.
부칙 부 칙 <제422호, 2021.01.27.>
제1조(시행일) 이 규정은 2021년 1월 1일부터 시행한다.
제2조(적용례) 별표 2의 개정규정은 2020년 1월 1일 보수부터 적용한다.