(건강보험심사평가원) 청구소프트웨어검사 운영규정[시행 2018.9.14.] [건강보험심사평가원규정 제357호, 2018.9.14., 일부개정]건강보험심사평가원, 033-739-2368

(건강보험심사평가원) 청구소프트웨어검사 운영규정
[시행 2018.9.14.] [건강보험심사평가원규정 제357호, 2018.9.14., 일부개정]
건강보험심사평가원, 033-739-2368

       제1장 총칙

 제1조(목적) 이 규정은 「요양급여비용 심사청구소프트웨어의 검사 등에 관한 기준」 제6조제2항 및 제10조에 따라 청구소프트웨어 검사심의위원회의 운영 및 청구소프트웨어 검사 등의 전산관리에 관하여 필요한 사항을 규정함을 목적으로 한다.  <개정 2018. 9. 14.>

 제2조(정의) 이 규정에서 사용하는 용어의 정의는 다음과 같다.

1. "청구소프트웨어"란 요양기관이 건강보험심사평가원(이하 "심사평가원"이라 한다)에 요양급여비용 또는 의료급여비용 등 청구 관련 자료를 정보통신망 또는 전산 매체를 통해 전송 시 접수 및 심사결과통보 등 관련 송·수신이 가능하도록 구현된 컴퓨터 응용프로그램을 말한다.

2. "검사"란 「요양급여비용 심사청구소프트웨어의 검사 등에 관한 기준」(이하 "청구소프트웨어 검사기준"이라 한다)에서 정한 심사청구 및 보안기능과 관련된 검사항목 등이 청구소프트웨어 프로그램에 반영되었는지 적정성 여부를 확인 하는 것을 말한다.  <개정 2018. 9. 14.>

3. "대표자"란 청구소프트웨어의 적정성 여부를 검사받고자 하는 청구소프트웨어 공급업체 또는 자체개발 청구소프트웨어를 사용하려는 요양기관의 대표자를 말한다.  <개정 2018. 9. 14.>

 제3조(적용범위) 청구소프트웨어 검사에 관하여는 다른 법령 또는 규정에서 따로 정하는 경우를 제외하고는 이 규정에서 정하는 바에 따른다.

       제2장 청구소프트웨어 검사심의위원회

 제4조(구성) ① 청구소프트웨어 검사심의위원회(이하 "위원회"라 한다)는 위원장 1명, 부위원장 1명을 포함한 15명 이내의 위원으로 구성한다.

② 위원회의 위원은 다음 각 호에 해당하는 사람 중에서 건강보험심사평가원장(이하 "원장"이라 한다)이 임명 또는 위촉한다.

1. 대한의사협회, 대한병원협회, 대한치과의사협회, 대한한의사협회 및 대한약사회의 장이 추천하는 정보통신 관련분야 전문가 각 1명

2. 전문대학 이상의 학교에서 정보통신 관련 분야 부교수 이상으로 2년 이상 재직한 경력자 또는 관련 학계 추천위원 6명 이내

3. 국민건강보험공단이사장이 추천하는 정보통신 관련 책임자 1명

4. 보건복지부 관계공무원 2명

5. 심사평가원의 직원 중 관련업무 담당부서장 1명

③ 원장은 제2항제2호에 해당하는 자를 해당 인원의 2배수로 추천 받는다.  <신설 2018. 9. 14.>

④ 제2항에 따라 위촉된 위원은 별지 제1호서식의 청렴서약서를 제출하여야 한다.

 제5조(위원의 임기) ① 위원회 위원의 임기는 2년으로 하되, 1회에 한하여 연임할 수 있다. 다만, 제4조제2항제4호 및 제5호 위원의 임기는 그 직의 재임기간으로 한다.

② 위원의 결원으로 인하여 새로이 임명 또는 위촉되는 위원의 임기는 전임자의 남은 임기로 한다.

 제6조(위원의 해임 및 해촉) 원장은 위원회의 위원이 다음 각 호의 어느 하나에 해당하게 된 경우에는 그 위원을 해임 또는 해촉할 수 있다.

1. 「국민건강보험법」 제66조제5항 각 호의 어느 하나에 해당하게 된 경우

2. 본인이 해촉의사를 서면으로 제출한 경우

3. 그 밖에 부득이한 사유로 직무를 수행할 수 없다고 인정되는 경우

 제7조(위원장 등) ① 위원장 및 부위원장은 위원 중에서 각각 호선하며, 위원장은 위원회의 의장으로서 회무를 주재한다.

② 위원장이 부득이한 사유로 직무를 수행할 수 없을 때에는 부위원장이 그 직무를 대행하며, 위원장과 부위원장이 모두 부득이한 사유로 직무를 수행할 수 없을 때에는 위원장이 미리 지명한 위원이 그 직무를 대행한다.

 제8조(위원회의 심의사항 등) ① 위원회는 청구소프트웨어의 검사와 관련된 다음 각 호의 사항을 심의한다.

1. 검사범위 및 검사기준 설정에 관한 사항

2. 청구소프트웨어 검사결과의 적정성에 관한 사항

3. 이의신청에 따른 검사결과의 적정성에 관한 사항  <개정 2018. 9. 14.>

4. 청구소프트웨어의 적정결정 취소에 관한 사항  <개정 2018. 9. 14.>

5. 그 밖에 원장 또는 위원장이 심의가 필요하다고 인정한 사항

② 제1항 각 호의 심의사항과 관련하여 원장 또는 위원장이 필요하다고 인정하거나, 재적위원 3분의 1 이상이 요청한 경우 위원장이 회의를 소집한다.

③ 위원장은 위원회를 소집하는 경우 회의 일시, 회의장소 및 심의안건 등을 회의개최 5일 전까지 각 위원에게 알려야 한다. 다만, 긴급한 경우나 부득이한 사유가 있는 경우에는 회의개최 전날까지 위원장이 정하는 방법으로 알릴 수 있다.

④ 위원회의 회의는 재적위원 과반수의 출석으로 개회하고, 출석위원 과반수의 찬성으로 의결한다.

⑤ 위원장은 제2항에도 불구하고 기타 부득이한 사유로 위원회를 소집할 수 없거나 심의안건이 경미하다고 판단하는 경우에는 서면으로 심의를 요청할 수 있고, 서면결의의 서식은 별지 제6호서식 및 별지 제7호서식에 따른다. 다만, 서면 심의요청은 2회 연속하여 실시 할 수 없다.  <개정 2018. 9. 14.>

⑥ 심의사항과 관련하여 직접 이해관계가 있는 위원은 위원회에 참석하여 심의할 수 없다. 다만, 위원장이 필요하다고 인정하는 경우에는 위원회에 출석하게 하여 의견을 진술하게 하거나 관계서류를 제출하게 할 수 있다.

⑦ 위원회의 회의참석에 대하여는 대리참석을 허용하지 아니한다.

 제9조(간사) ① 위원회의 사무를 처리할 간사 1명을 두되, 심사평가원의 해당 실무를 담당하는 부서의 2급 직원으로 한다.

② 간사는 다음 각 호의 업무를 담당한다.

1. 위원회 부의를 위한 자료의 작성

2. 위원회 회의에 관한 자료 및 기록에 관한 유지관리

3. 위원회 심의결과의 보고

4. 그 밖에 위원회의 운영에 필요한 사항

 제10조(회의록 작성 및 보존) ① 간사는 위원회의 안건 및 결정사항 등 회의 전반에 대하여 별지 제2호서식의 회의록에 작성하여야 한다.

② 회의록은 위원장과 참석위원 전원의 서명 또는 날인을 받아 소관임원에게 보고한 후 3년간 보존하여야 한다.  <개정 2015. 8. 5.>

 제11조(비밀의 유지) 위원회의 위원으로 재임하였거나 재임하고 있는 자는 청구소프트웨어의 검사업무 또는 위원회의 심의사항 등과 관련하여 알게 된 비밀을 누설하여서는 아니 된다.

 제12조(수당 등) 위원회의 위원 등에 대해서는 예산의 범위에서 수당·여비 등을 지급할 수 있다. 다만, 공무원이나 심사평가원 임직원인 위원의 경우에는 그러하지 아니하다.

 제13조(검사업무의 담당) 청구소프트웨어 검사기준에서 정한 청구소프트웨어 검사신청, 적정처리여부, 사후관리 및 기타 검사진행과 관련된 업무처리는 원장 또는 「정관」 제3조에 따른 분사무소의 장(이하 "지원장"이라 한다)이 담당한다.

 제14조(검사대상) 청구소프트웨어 검사대상은 청구소프트웨어 검사기준 제2조제1항에 따른 요양기관의 요양급여비용 심사청구소프트웨어로 하며, 청구소프트웨어 검사신청서의 종별(의원급, 병원, 종합병원, 상급종합병원 등), 분야별(의과, 치과, 한방, 약국, 보건, 질병군, 요양병원, 정신과정액, 혈액투석정액, 호스피스정액 등), 기능별(입원, 보훈, 기타 등) 선택사항에 따라 달라질 수 있다.  <개정 2018. 9. 14.>

1~4. 삭제  <2018. 9. 14.>

       제3장 청구소프트웨어 검사

 제15조(검사항목) ① 청구소프트웨어 적정여부 결정을 위한 검사항목은 다음 각 호와 같으며, 세부항목은 심사평가원 홈페이지 등을 통해 공개한 바에 따른다.  <개정 2018. 9. 14.>

1. 기능 부문: 기초자료, 청구, 출력물 등에 관한 항목

2. 데이터 부문: 보훈청구, 진료비지급, 차등수가, 청구오류 등 청구방법에 관한 항목

3. 의약품안전사용정보시스템 소프트웨어 부문: 의약품 처방조제(병용·연령·임부금기, 사용주의, 감염병 정보제공 등)에 관한 항목

4. 보안 부문: 접근권한관리 및 접근통제, 접속기록 관리, 개인정보 암호화 및 파기 등에 관한 항목

② 원장은 제1항의 검사항목에 대해 별지 제3호서식의 자가점검표에 반영하여 청구소프트웨어를 검사받고자 하는 대표자가 알 수 있도록 하여야 한다.

 제15조의2(보안기능 검사 일부의 생략) ① 원장이 인정하는 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 정보보호 인증 및 정보보호 조치를 취한 경우에는 청구소프트웨어 검사기준 제3조의2제1항제5호에 따라 보안기능 검사의 일부를 생략할 수 있다.  <신설 2018. 9. 14.>

1. 「의료법」 제58조에 따른 의료기관 인증

2. 자체개발 청구소프트웨어를 사용하려는 대표자가 행정안전부 「개인정보보호 자율규제단체 지정 등에 관한 규정」 고시에 따른 개인정보보호 자율규제단체의 현장점검을 받아 정보보호 조치를 취한 경우

② 제1항에 따라 보안기능 적정여부 검사의 일부를 생략하려는 경우에는 다음 각 호의 요건을 모두 충족하여야 한다.

1. 해당 정보보호 인증 또는 정보보호 조치의 범위가 청구소프트웨어 검사기준 제2조의2에 따른 보안기능 검사범위와 일치할 것

2. 보안기능 검사신청 및 검사 시에 해당 정보보호 인증이나 정보보호 조치가 유효하게 유지되고 있을 것

3. 개인정보보호 자율규제단체의 현장점검을 받은 경우 적정결정을 받은 날부터 1년 이내일 것

③ 제1항에 따라 보안기능 검사의 일부를 생략 받으려는 자는 검사신청서에 정보보호 인증서, 정보보호 조치 결과 보고서, 현장점검 결과 확인서 등 검사의 일부 생략 대상인 사실을 증명할 수 있는 서류를 첨부하여 제출하여야 한다.

 제16조(검사절차 등) ① 원장 또는 지원장은 검사신청된 청구소프트웨어에 대해 대표자가 제출한 자가점검표와 청구소프트웨어 검사기준 제3조에서 정한 자료를 확인하여 검사를 실시한다.

② 제1항에도 불구하고 원장 또는 지원장은 청구소프트웨어의 변경검사에 대해서 청구소프트웨어 검사기준 제3조제2항제1호의 시험검증용 자료제출을 생략할 수 있다.

③ 원장 또는 지원장은 청구소프트웨어 검사기준 제4조제1항에도 불구하고 청구소프트웨어의 변경검사인 경우에는 30일 이내에 그 적정성여부를 결정하여야 한다.

 제16조의2(검사방법) 원장 또는 지원장은 청구소프트웨어 검사를 원격으로 실시할 수 있으며, 재검사 및 그 밖에 원장이 필요하다고 인정하는 경우에는 대표자가 심사평가원에 내방하여 검사받도록 할 수 있다.  <신설 2018. 9. 14.>

 제17조(청구소프트웨어 적정여부 결정) ① 원장 또는 지원장은 검사결과 전체 검사항목이 적정한 경우에 적정으로 결정하며, 부적정한 항목이 있는 경우에는 부적정으로 결정한다.

② 삭제  <2018. 9. 14.>

③ 제1항에 따른 적정결정은 원장 또는 지원장이 처리하되, 본원의 관련업무 담당부서장이 확인하여 제8조제1항제2호에 따라 검사결과의 적정성에 관한 사항을 간사가 다음 위원회 개최 시 안건으로 상정하여야 한다.  <개정 2018. 9. 14.>

 제18조 삭제  <2018. 9. 14.>

 제19조(검사신청 철회) 대표자는 검사신청한 청구소프트웨어에 중대한 하자가 있는 등 정상적으로 검사를 진행하기가 곤란한 경우에는 검사신청을 철회 할 수 있다.

 제20조(재검사) ① 원장 또는 지원장은 청구소프트웨어 검사기준 제8조제3항에 해당한다고 판단되는 경우 대표자에게 재검사를 통지하여야 한다.

② 제1항에 따라 재검사 통보서를 받은 대표자는 통지를 받은 날부터 10일 이내에 재검사 신청을 하여야 하고, 원장 또는 지원장은 대표자가 청구소프트웨어 검사기준 제2조제2항에 따른 데이터 청구 등에 관한 기능 및 보안 기능 전체에 대하여 심사평가원에 내방하여 재검사 받도록 할 수 있다.  <개정 2018. 9. 14.>

 제21조(사후관리) ① 원장 또는 지원장은 요양기관이 적정 결정된 청구소프트웨어를 사용하여 요양급여비용을 청구한 경우 청구오류 빈도 및 유형 등을 분석하여 그 결과를 관련 청구소프트웨어 공급업체 또는 요양기관에게 제공할 수 있다. 이때 제공되는 자료는 개인정보가 포함되지 않아야 한다.

② 원장 또는 지원장은 청구소프트웨어 검사기준 제8조제2항에 따른 청구소프트웨어의 배포관리, 사용실태 및 개인정보보호를 위한 보안 등에 대하여 확인이 필요한 경우 소속직원으로 하여금 공급업체 또는 요양기관에 방문하여 확인하게 할 수 있다. 이 경우 지원장은 그 결과를 원장에게 보고하여야 한다.  <개정 2018. 9. 14.>

③ 대표자는 적정한 것으로 결정된 청구소프트웨어의 양도·양수 등 변경사항이 발생하는 경우 그 변경을 증명하는 자료(사업자 등록증 등)를 첨부하여 별지 제5호서식의 청구소프트웨어 양도·양수 신청서를 작성하여 원장에게 제출하여야 한다.  <개정 2018. 9. 14.>

 제22조(청구소프트웨어 검사자료의 보존 및 폐기) ① 원장 또는 지원장은 검사가 완료된 청구소프트웨어에 대하여 검사신청 접수번호별로 프로그램 및 매뉴얼을 수록한 CD 또는 DVD 등을 제출 받아 보관하여야 한다.  <개정 2018. 9. 14.>

② 제1항의 자료는 청구소프트웨어 검사기준 제3조제1항 각 호 및 제7조제2항에 따른 청구소프트웨어 검사 또는 검토 결과통보서의 통보일로부터 3년간 보존하여야 한다. 이 경우 별지 제4호서식의 청구소프트웨어 관리대장에 따라 등록·관리하여야 한다.

③ 보존기간이 경과된 청구소프트웨어 검사자료는 「기록물관리규정」의 폐기절차에 따라 처리한다.

       제4장 보칙

 제23조(보안관리) ① 청구소프트웨어 검사업무에 참여하는 자는 검사과정에서 취득한 청구소프트웨어의 기능 및 사용 현황 등 중요영업비밀 사항을 타인에게 누설하여서는 아니 된다.  <개정 2018. 9. 14.>

② 삭제  <2018. 9. 14.>

 제24조(상시점검) 원장 또는 지원장은 청구소프트웨어 검사업무의 효율적 운영을 위해 검사신청 전 단계로 청구소프트웨어 공급업자의 신청에 따라 검사대상 청구소프트웨어의 중요 검사항목에 한정하여 사전 점검하는 상시점검제를 운영할 수 있다.  <개정 2018. 9. 14.>

 제25조(교육 및 기술지도) 원장 또는 지원장은 청구소프트웨어의 품질향상을 위해 대표자에 대해 청구소프트웨어의 개발·보완 및 보안 관리에 필요한 교육을 실시하여야 하며, 대표자가 원할 경우에는 소속직원으로 하여금 관련 기술 지도를 하게 할 수 있다.  <개정 2018. 9. 14.>


부칙  부      칙 <제201호,  2012.09.28.>

제1조(시행일) 이 규정은 2012년 9월 28일부터 시행한다.

제2조(다른 규정의 폐지) 청구소프트웨어검사심의위원회운영규정 및 청구소프트웨어 검사 심의 업무 운영세칙은 폐지한다.

부칙  부      칙 <제266호,  2015.08.05.>

 이 규정은 2015년 8월 5일부터 시행한다

부칙  부      칙 <제357호,  2018.9.14.>

 이 규정은 2018년 9월 14일부터 시행한다.