(건강보험심사평가원) 이의신청위원회운영규정
[시행 2017.12.15.] [건강보험심사평가원규정 제334호, 2017.12.15., 일부개정]
건강보험심사평가원, 033-739-2368
제1조(목적) 이 규정은 「국민건강보험법」제87조 및 「국민건강보험법 시행령」제53조부터 제58조에 따라 건강보험심사평가원 이의신청위원회의 구성·운영 등에 관하여 필요한 사항을 규정함을 목적으로 한다. <개정 2012. 11. 5.>
제2조(이의신청위원회의 구성 등) ① 이의신청위원회(이하 "위원회"라 한다)는 위원장 1명을 포함한 25명의 위원으로 구성한다.
② 위원회의 위원장(이하 "위원장"이라 한다)은 건강보험심사평가원장(이하 "원장"이라 한다)이 지명하는 상임이사가 된다.
③ 위원회의 위원은 다음 각 호에 해당하는 자 중에서 원장이 임명 또는 위촉한다.
1. 건강보험심사평가원(이하 "심사평가원"이라 한다)의 직원 1명
2. 가입자를 대표하는 단체(시민단체를 포함한다)장이 추천하는 자 5명
3. 변호사 및 사회보험에 관한 학식과 경험이 있는 자 4명
4. 의약관련 단체장이 추천하는 자 14명
제3조(위원의 임기) ① 제2조제2항에 따른 위원장과 같은 조 제3항에 따른 위원의 임기는 3년으로 하되, 특별한 경우를 제외하고는 1회에 한하여 연임할 수 있다. <개정 2012. 11. 5.>
② 제1항에도 불구하고 심사평가원의 임직원, 관계 행정기관 소속의 공무원인 위원의 임기는 임명 또는 위촉 당시 직위의 재임기간으로 한다. <개정 2012. 11. 5.>
제4조(위원의 해임·해촉) 원장은 위원회 위원이 다음 각 호의 어느 하나에 해당하게 된 때에는 그 위원을 해임 또는 해촉할 수 있다.
1. 신체상 또는 정신상의 장애로 직무를 수행할 수 없는 경우
2. 제2조제3항제2호 또는 제4호에 따른 단체장에 의하여 교체 추천된 경우
3. 직무와 관련하여 금품수수 등 비위 사실이 확인되는 경우
4. 기타 부득이한 사유로 직무를 수행할 수 없다고 판단되는 경우
제5조(간사) ① 위원회에 간사 1명을 두되, 「직제규정 시행세칙」에 따라 이의신청 업무를 담당하는 부서의 2급 직원으로 한다. <개정 2017. 12. 15.>
② 간사는 위원장의 명을 받아 위원회의 사무를 처리하며, 위원회에 참석하여 발언할 수 있다.
③ 삭제 <2012. 11. 5.>
제6조(위원회의 운영) ① 위원장은 회의를 소집하고 그 의장이 되며, 위원장이 부득이한 사유로 직무를 수행할 수 없는 경우에는 위원장이 지명하는 위원이 그 직무를 대행한다.
② 위원회의 회의는 위원장과 위원장이 회의마다 지명하는 다음 각 호에 따른 6명의 위원(이하 "회의개최 위원"이라 한다)으로 구성한다. <개정 2012. 11. 5>
1. 제2조제3항제1호에 따른 위원
2. 제2조제3항제2호 및 제3호에 따른 위원 중 각각 1명
3. 제2조제3항제4호에 따른 위원 중 3명
③ 위원회 회의는 제2항에 따른 회의개최 위원 과반수의 출석으로 개의하고, 출석위원 과반수의 찬성으로 의결한다. 이 경우 위원회는 별지 제4호서식의 의결서를 작성하여야 한다. <개정 2017. 12. 15.>
④ 위원장은 회의를 소집하고자 할 때에는 위원회 개최 7일 전까지 회의일시, 장소 및 회의안건을 회의개최 위원에게 통지하여야 한다.
⑤ 위원은 대리인을 시켜 위원회 회의에 출석하게 하거나 의결을 하게 하여서는 아니된다.
제7조(위원회의 상정안건 범위) 위원회의 상정안건은 다음 각 호의 어느 하나와 같다. <개정 2012. 11. 5.>
1. 요양급여비용에 대한 심사, 요양급여의 적정성 평가 등의 기준의 해석 또는 적용에 관한 다툼으로 위원회의 검토 및 판단이 필요한 사항
2. 심사평가원에 설치되어 있는 진료심사평가위원회에 상정하였으나 위원회의 검토가 필요하다고 결정된 사항
3. 기타 심사·평가 등과 관련하여 위원장이 위원회의 심의를 거칠 필요가 있다고 결정한 사항
제8조(전문가 자문회의) ① 위원장은 제7조에 따른 위원회 상정안건의 효율적인 검토를 위하여 필요한 경우 위원회 위원, 진료심사평가위원회 위원, 기타 관련분야 전문가 등이 참여하는 전문가 자문회의(이하 "자문회의"라 한다)를 운영할 수 있다. <개정 2012. 11. 5.>
② 제1항에 따라 자문회의를 개최한 경우에 간사는 자문회의 검토의견을 기재하여 위원회에 안건 상정하여야 한다. <개정 2012. 11. 5.>
제9조(위원회 안건상정 의뢰) ① 이의신청 업무를 담당하는 부가 속한 실의 장은 이의신청이 제7조에 해당된다고 판단되는 경우 위원회에 안건상정을 의뢰하여야 한다. <개정 2012. 11. 5.>
② 제1항에 따라 위원회에 안건 상정을 의뢰할 때에는 심사관련 안건은 별지 제2호서식에, 평가관련 안건은 별지 제3호서식에 작성하고, 이의신청서 사본 및 관련 자료를 첨부하여 위원회 담당부서에 제출하여야 한다.
③ 위원회에 안건 상정을 의뢰하는 이의신청 사항 중 진료심사평가위원회의 자문이 이루어진 경우에는 그 결과를 반영하여 상정의뢰서를 작성하여야 한다.
제10조(자료제출 등) ① 위원회는 심의를 위하여 필요한 때에는 이의신청인, 진료심사평가위원회 위원 또는 심사평가원 직원으로 하여금 필요한 자료의 제출 또는 의견의 진술 등을 하게 할 수 있다.
② 제1항에 따라 자료의 제출, 의견의 진술 등을 요청받은 자는 이에 성실히 응하여야 한다.
③ 위원회는 급여기준 및 심사지침 등의 개선이 필요하다고 판단되는 경우 개선 의견을 원장에게 건의할 수 있다.
제11조(의결사항의 적용) ① 위원회에서 결정된 사항은 해당 건에 한하여 적용한다.
② 간사는 위원회 의결사항을 안건 상정 의뢰부서에 통보하여야 한다.
제12조(기록 및 보존) ① 간사는 회의에 관한 제반 기록을 유지·관리하며, 별지 제5호서식의 회의록을 작성하여야 한다. <개정 2012. 11. 5., 2017. 12. 15.>
② 회의록은 위원장을 포함하여 출석위원 전원의 서명 또는 날인을 받아 보존하여야 하고, 심사평가원의 홈페이지를 통하여 공개할 수 있다. 다만, 「공공기관의 정보공개에 관한 법률」 제9조제1항 각 호의 어느 하나에 해당하거나 위원회가 비공개를 결정하는 경우에는 공개하지 않을 수 있다.
제13조(서면의결) ① 위원회의 운영을 위하여 부득이한 경우에는 별지 제6호 서식에 따라 서면으로 의결할 수 있다. 이 경우 심의 및 의결의 정족수는 제6조제3항과 같다.
② 서면의결은 연속하여 2회 이상 실시할 수 없다. 다만, 부득이한 사유를 적시하여 위원회가 사전에 의결한 경우에는 예외로 한다. <개정 2017. 12. 15.>
제14조(수당·여비 등) ① 위원회 회의에 출석한 위원과 제8조에 따른 자문회의에 출석한 자에 대하여는 예산의 범위 내에서 수당, 여비 등을 지급할 수 있다.
② 제1항에도 불구하고 보건복지부 공무원과 심사평가원의 임직원인 위원(상근 심사위원을 포함한다)에 대하여는 수당, 여비 등을 지급하지 아니한다.
제15조(비밀 및 청렴의 유지) ① 위원과 위원회 회의 및 자문회의에 참석한 자는 상정 안건 심의와 관련하여 알게 된 일체의 사항에 대하여 비밀을 유지하고, 그 내용을 타인에게 누설하여서는 아니 된다. <개정 2012. 11. 5.>
② 제2조제3항에 따라 임명 또는 위촉된 위원은 위원으로 위촉된 이후 최초로 출석하는 위원회의 회의 개시 전까지 별지 제1호서식에 따른 청렴서약서를 위원장에게 제출하여야 한다.
③ 위원은 심의의 공정성, 객관성을 유지하기 위하여 재임기간 동안 직무관련 연구용역 등에 수의계약에 의한 방식으로 참여하지 않아야 한다.
제16조(위원의 제척·기피·회피) ① 위원이 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에는 그 안건의 심의·의결에서 제척된다. <개정 2012. 11. 5.>
1. 위원 또는 그 배우자가 해당 안건의 당사자가 되거나 공동권리자 또는 의무자의 관계에 있는 경우
2. 위원이 해당 안건의 당사자와 친족관계에 있는 경우
3. 위원이 해당 안건에 대해 증언 또는 감정을 한 경우
4. 위원이 해당 안건의 처분 또는 부작위에 관여한 경우
5. 위원이 해당 안건의 요양기관에 소속되어 있거나 근무하는 경우
② 당사자는 위원에게 심의·의결의 공정을 기대하기 어려운 사정이 있는 경우에는 위원장에게 해당위원의 기피를 신청할 수 있다. 이 경우 위원장은 기피 여부를 결정하여야 한다.
③ 위원은 제1항 또는 제2항의 사유가 있을 때에는 스스로 그 안건의 심의·의결에서 회피할 수 있다.
제17조(보칙) 이 규정의 시행에 필요한 세부사항은 위원장이 별도로 정하여 운영할 수 있다.
부칙 부 칙 <제182호, 2011.11.29.>
이 규정은 2011년 11월 29일부터 시행한다. 다만, 제3조 연임제한 규정은 종전의 규정에 의하여 임명 또는 위촉된 위원의 임기만료 시점 이후부터 적용한다.
부칙 부 칙 <제204호, 2012.11.05.>
이 규정은 2012년 11월 5일부터 시행한다.
부칙 부 칙 <제264호, 2015.07.27.>
이 규정은 2015년 7월 27일부터 시행한다.
부칙 부 칙 <제334호, 2017.12.15.>
이 규정은 2017년 12월 15일부터 시행한다.