(건강보험심사평가원) 환자분류체계 개발 및 관리에 관한 운영규정
[시행 2022.8.17.] [건강보험심사평가원규정 제457호, 2022.8.12., 제정]
건강보험심사평가원, 033-739-2366
제1장 총 칙
제1조(목적) 이 규정은「환자 분류체계 개발 및 관리에 관한 기준」제5조 및 제10조에 따라 환자분류체계심의위원회의 구성·운영 및 환자분류체계 개발 및 관리에 관하여 필요한 세부사항을 규정함을 목적으로 한다.
제2조(정의) 이 규정에서 사용하는 용어의 뜻은 다음 각 호와 같다.
1. "환자분류체계"란 진단, 시술(검사·처치·수술 등을 의미한다. 이하 같다), 기능상태 등을 이용해서 환자를 임상적 측면과 자원소모 측면에서 유사한 그룹으로 분류하는 체계로서 의·치과 환자분류체계(입원환자분류체계, 외래환자분류체계 등), 한의 환자분류체계(한의 입원환자분류체계, 한의 외래환자분류체계 등)로 구분한다.
2. "임상적 유사성"이란 환자들이 유사한 시술을 받거나, 질환이 발생한 신체부위, 병인, 발현증상 등이 유사하다는 것을 말한다.
3. "자원소모 유사성"이란 환자들에게 해당 의료서비스 제공기간 동안 사용되는 총 자원의 양이 유사하다는 것을 말한다.
제3조(다른 법령 등과의 관계) 환자분류체계의 개발 및 관리에 관하여 다른 법령, 행정규칙 등에서 특별한 규정이 있는 경우를 제외하고는 이 규정에서 정하는 바에 따른다.
제2장 환자분류체계 개발 및 관리
제4조(환자분류체계 개발 및 조정) ① 건강보험심사평가원장(이하 "원장"이라 한다)은 임상적 유사성과 자원소모 유사성 등을 고려하여 환자분류체계를 개발 및 조정한다.
② 원장은 환자분류체계심의위원회(이하 "심의위원회"라 한다)의 심의 및 의결을 거쳐 환자분류체계의 개발 또는 조정을 실시하여야 한다.
③ 제2항에도 불구하고 「한국표준질병·사인분류」, 「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」, 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」변경 등이 발생하여 이를 반영한 환자분류체계의 진단 또는 시술 범주의 수정 및 보완 등을 실시하는 경우 심의위원회의 심의 및 의결을 거치지 아니할 수 있다.
④ 제1항에 따른 세부사항 등은 심의위원회의 심의를 거쳐 원장이 정한다.
제5조(재심의) ① 원장은 심의위원회의 심의결과에 대하여 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우 재심의를 요청할 수 있다.
1. 임상적 유사성 측면과 자원소모 유사성 측면 등에서 심의결과에 대한 재검토가 필요한 경우
2. 그 밖에 원장이 재심의가 필요하다고 판단하는 경우
② 제1항에 따라 재심의가 요청된 경우 제14조의 절차를 준용한다.
제6조(조정신청의 관리) ① 원장은 관련 요양기관, 의료계를 대표하는 단체, 의학분야별 전문학회 등(이하 "관계기관등"이라 한다)이「환자 분류체계 개발 및 관리에 관한 기준」제7조에 따라 환자분류체계에 대한 조정을 신청한 경우 심의위원회에 심의를 의뢰할 수 있다.
② 원장은 제1항에 따라 신청된 조정신청의 처리결과를 처리일로부터 30일 이내에 신청인에게 서면 또는 전산기록장치에 의한 자기매체, 정보통신망을 이용한 전자문서 교환방식 등의 방법으로 통보하여야 한다.
제7조(환자분류체계의 관리 등) ① 원장은 환자분류체계 개발 및 조정 내용을 환자분류체계 분류집 및 분류프로그램으로 관리한다.
② 원장은 제1항에 의한 환자분류체계 분류집 및 분류프로그램을「저작권법」제53조에 따라 등록하여 관리하여야 한다.
③ 원장은 환자분류체계 분류집 및 분류프로그램을 관계기관등이 이용할 수 있도록 정보통신망 등의 방법을 통해 공개할 수 있다.
제8조(자료제출의 요청) 원장은「환자 분류체계 개발 및 관리에 관한 기준」제4조에 따라 환자분류체계 개발 및 관리를 위하여 필요한 경우 제출기한 및 제출요청자료를 명시하여 관계기관등으로 하여금 관련 자료의 제출을 요청할 수 있다.
제3장 환자분류체계심의위원회
제9조(구성) ① 심의위원회는 위원장 1명을 포함한 15명 이내의 위원으로 구성한다.
② 심의위원회의 위원은 다음 각 호에 해당하는 사람 중에서 원장이 임명 또는 위촉한다.
1. 대한의사협회장, 대한병원협회장, 대한치과의사협회장, 대한한의사협회장, 대한간호협회장이 추천하는 각 1인
2. 환자단체가 추천하는 전문가 1인
3. 학계 또는 전문기관에 종사하는 전문가 2인
4. 원장이 추천하는 전문가 4인
5. 보건복지부의 관련 업무 담당 공무원 1인
6. 국민건강보험공단의 관련 업무 담당 부서장 1인
7. 건강보험심사평가원의 관련 업무 담당 부서장 1인
제10조(기능) 심의위원회는 다음 각 호의 사항을 심의·의결한다.
1. 「환자 분류체계 개발 및 관리에 관한 기준」제3조제1항에 따른 환자분류체계의 개발 및 조정에 관한 사항
2. 제4조제4항에 따른 환자분류체계 개발 및 조정의 세부사항
3. 제14조제2항에 따른 자문회의 등에서 결정 또는 의뢰한 사항
4. 제1호부터 제3호 이외에 원장 또는 심의위원회의 위원장이 필요하다고 판단하는 사항
제11조(임기) ① 심의위원회 위원의 임기는 2년으로 한다. 다만, 각 기관·단체 등의 소속 임직원으로서 위원이 된 경우 위원의 임기는 그 직의 재임기간으로 한다.
② 위원의 결원으로 인하여 새로이 임명 또는 위촉되는 위원의 임기는 전임자의 남은 임기로 한다.
제12조(위원장) ① 심의위원회의 위원장은 위원 중에 원장이 지명하며, 위원장은 심의위원회의 의장으로서 회무를 주재한다.
② 위원장이 부득이한 사유로 직무를 수행할 수 없을 때에는 위원장이 지명한 위원이 그 직무를 대행한다.
제13조(간사) ① 심의위원회의 사무를 처리하기 위하여 간사 1명을 둔다.
② 간사는「직제규정」에 따라 환자 분류체계 개발 및 관리에 관한 업무를 수행하는 부의 장으로 한다. 다만, 간사가 부득이한 사유로 그 직무를 수행할 수 없는 경우에는 위원장이 지명하는 직무대행자로 하여금 간사 업무를 대행하게 할 수 있다.
제14조(운영) ① 심의위원회의 회의는 연 2회 개최함을 원칙으로 하고, 원장 또는 위원장이 필요하다고 인정하는 경우 추가로 소집할 수 있다.
② 심의위원회는 제10조의 심의사항 중 전문적인 판단을 요하는 경우 별도의 자문회의를 구성·운영 하거나, 진료심사평가위원회 심사위원 등 전문가의 의견을 함께 들을 수 있다.
③ 심의위원회의 심의·의결은 대면회의(영상회의를 포함한다) 방식에 의한다. 다만, 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에 대하여는 서면으로 의결할 수 있으며, 서면의결에 필요한 서류 등은 전자우편 등의 방법으로 송·수신할 수 있다.
1. 안건의 내용이 경미하거나 유사사례 등을 고려하였을 때 별도의 심의가 필요하지 아니하다고 판단되는 경우
2. 긴급한 사유로 위원이 출석하는 회의를 개최할 시간적 여유가 없는 경우
3. 천재지변이나 그 밖의 부득이한 사유로 인하여 위원의 출석에 의한 의사정족수를 채우기 어려운 경우
④ 심의위원회의 회의는 재적위원 과반수의 출석으로 개의하고, 출석위원 과반수의 찬성으로 의결한다. 다만, 제3항 단서에 따른 서면의결의 경우에는 재적위원 과반수의 별지 제1호서식 서면의결서 제출과 제출한 위원 과반수의 찬성으로 의결한다.
⑤ 심의위원회의 위원은 출장 등 부득이한 사유로 위원회에 출석할 수 없는 때에는 대리인으로 하여금 회의에 참석하여 의결권을 행사하게 할 수 있다. 이 경우 해당 위원 또는 대리인은 별지 제2호서식 대리인선임서를 회의 개최 전일까지 위원장에게 제출하여야 한다.
⑥ 위원장은 필요한 경우 관계인, 관련 전문가 및 이해관계인 등을 심의위원회에 출석시켜 의견을 진술하게 하거나 의견을 청취할 수 있다.
제15조(위원의 해임 및 해촉) 원장은 심의위원회의 위원이 다음 각 호의 어느 하나에 해당하게 된 경우에는 그 위원을 해임 또는 해촉할 수 있다.
1. 「국민건강보험법」제66조제5항 각 호의 어느 하나에 해당하게 된 경우
2. 본인이 해촉의사를 서면으로 제출한 경우
3. 그 밖에 부득이한 사유로 직무를 수행할 수 없다고 인정되는 경우
제16조(위원의 제척·기피·회피) ① 심의위원회의 위원은 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우 심의위원회의 심의·의결에서 제척된다.
1. 위원이 해당 안건의 당사자와 친족이거나 친족이었던 경우
2. 그 밖에 위원이 심의 안건과 직접적인 이해관계가 있다고 인정되는 경우
② 심의위원회 안건의 당사자는 위원에게 제1항의 제척사유가 있거나 그 밖에 심의·의결의 공정을 기대하기 어려운 사정이 있는 경우에는 그 사유를 서면으로 밝혀 위원회에 기피신청을 할 수 있다.
③ 위원장은 제2항에 따라 기피신청을 받은 경우 이를 검토하고, 필요하다고 판단하는 경우 해당 위원을 당해 심의·의결에서 제외하여야 한다.
④ 위원은 제1항 또는 제2항의 사유에 해당하거나 당해 심의·의결과 이해관계가 있어 공정한 심의·의결을 기대하기 어렵다고 판단하는 경우, 스스로 당해 심의·의결에서 회피하여야 한다.
⑤ 제1항부터 제4항까지의 규정에 따라 심의위원회의 심의·의결에서 제외된 위원은 심의위원회의 의사정족수에는 포함하나, 의결정족수에는 포함하지 아니한다.
제17조(회의록) 간사는 심의위원회의 회의록을 작성하여 위원장 및 출석위원 전원의 서명 또는 날인을 받아 보존하여야 한다.
제4장 기타
제18조(비밀의 유지 등) ① 심의위원회의 위원으로 재임하였거나 재임하고 있는 자 및 자문회의 등에 참석한 자는 심의위원회의 심의사항 등과 관련하여 알게 된 비밀을 누설하여서는 아니 된다.
② 심의위원회의 위원은 위원으로 위촉된 이후 최초로 출석하는 위원회의 회의 개시 전까지 별지 제3호서식에 따른 청렴서약서를 위원장에게 제출하여야 한다.
제19조(수당 등) ① 원장은 심의위원회 회의에 출석한 위원에게 건강보험심사평가원 예산의 범위 내에서 수당·여비 등 그 밖에 필요한 경비를 지급할 수 있다.
② 제1항에도 불구하고 건강보험심사평가원에 재직하는 임직원(상근심사위원 포함)과 그 소관업무와 직접 관련되어 참석하는 공무원에 대하여는 수당을 지급하지 아니 한다.
제20조(보칙) 이 규정의 시행에 필요한 세부사항은 원장이 별도로 정하여 운영할 수 있다.
부칙 부 칙 <규정 제457호, 2022.08.12.>
이 규정은 2022년 8월 17일부터 시행한다.