(국민건강보험공단) 건강보험증 부정사용 포상금 신고 지급 규정[시행 2021.10.27.] [국민건강보험공단규정 제136-2호, 2021.10.27., 일부개정]국민건강보험공단, 033-736-1229

(국민건강보험공단) 건강보험증 부정사용 포상금 신고 지급 규정
[시행 2021.10.27.] [국민건강보험공단규정 제136-2호, 2021.10.27., 일부개정]
국민건강보험공단, 033-736-1229

       제1장 총칙

 제1조(목적) 이 규정은 「국민건강보험법」 제104조제1항에 따라 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여를 받은 사람을 신고한 사람에게 지급하는 포상금과 관련하여 같은 법 시행령 제75조에서 위임한 사항과 그 시행에 필요한 사항을 규정함을 목적으로 한다.

 제2조(정의) 이 규정에서 사용하는 용어의 뜻은 다음과 같다.

1. "부정수급자"란 다른 사람의 보험증등을 부정사용하여 「국민건강보험법」(이하 "법"이라 한다)에 따른 보험급여를 받은 사람을 말한다.

2. "보험증등"이란 법 제12조에 따른 건강보험증과 같은 조 제3항에 따라 요양급여를 받을 때 건강보험증 대신 요양기관에 제출할 수 있는 신분증명서를 말한다.

3. "징수금"이란 국민건강보험공단(이하 "공단"이라 한다)이 법 제104조제1항에 따른 신고와 관련하여 부정수급자에게서 법 제57조에 따라 징수한 금액을 말한다.

 제3조(포상금 지급 대상자) 법 제104조제1항에 따른 포상금을 지급받을 수 있는 사람으로서 「국민건강보험법 시행령」(이하 "영"이라 한다) 별표 6 제1호의 신고인은 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 사람으로 한다.

1. 부정수급자를 공단에 신고한 사람(자신의 보험증등을 부정사용하여 법에 따른 보험급여를 받은 사람을 신고한 사람은 제외한다)

2. 다른 사람에게 보험증등을 양도하거나 대여한 사람을 공단에 신고한 사람(그 신고 내용을 기초로 공단이 해당 보험증등을 부정사용한 부정수급자를 확인한 경우로 한정한다)

 제4조(포상금 지급 제외 등) ① 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에는 포상금을 지급하지 아니한다.

1. 신고 내용에 대하여 다른 기관에서 조사·수사 중이거나 이미 조사·수사가 완료된 경우

2. 공단 임직원, 경찰, 검찰 또는 공무원에게서 자료나 정보를 얻어 신고한 경우

3. 본인의 신원을 명확히 밝히지 않고 가명 또는 차명으로 신고한 경우

4. 신고인이 보험증등의 부정사용에 가담하거나 그 부정사용을 방조한 경우

5. 제7조에 따라 종결 처리된 경우 또는 신고인이 신고를 철회하거나 취소한 경우

6. 그 밖에 신청인에게 포상금을 지급하는 것이 사회상규에 비추어 부적절한 경우

② 신고인이 공단에 최초로 신고한 후 제7조제1항제1호·제2호·제5호의 사유로 종결 처리되었으나, 추후 동일한 내용을 다른 기관에 신고한 결과 그 사유에 해당하지 않음이 밝혀지고 그에 따라 부정수급자에게서 징수금을 징수한 경우에는 제1항에 따른 종결 처리에도 불구하고 그 최초 신고를 기준으로 포상금을 지급할 수 있다.

       제2장 신고의 방법·접수 등

 제5조(신고 방법) ① 부정수급자 또는 보험증등의 양도·대여자를 신고하려는 사람은 별지 제1호서식의 보험증등 부정사용 신고서에 다음 각 호의 서류 등을 첨부하여 공단에 제출해야 한다. 이 경우 신고인은 그 신고서 대신 자신과 부정수급자의 인적사항 및 부정수급 사실이 구체적으로 기재된 문서를 제출할 수 있다.

1. 신고인의 신분을 증명할 수 있는 다음 각 목의 어느 하나의 서류

가. 주민등록증(「주민등록법 시행령」 제41조에 따른 주민등록증발급 신청 확인서를 포함한다), 운전면허증 또는 여권 사본

나. 공무원증, 국가유공자증, 장애인 등록증, 외국인등록증, 국가 기술자격증이나 그 밖에 공단이 인정하는 신분증명서

2. 부정수급 또는 보험증등의 양도·대여 사실을 입증할 수 있는 자료(해당 자료가 있는 경우에 한정한다)

② 신고인이 보건복지부, 감사원, 국민권익위원회, 심사평가원 등 다른 기관에 신고한 사건을 해당 기관에서 공단에 이첩한 경우에는 공단에 이첩된 날에 신고가 접수된 것으로 본다.

 제6조(신고접수 시 확인사항 등) ① 공단은 제5조에 따라 신고서 등이 제출된 경우(같은 조 제2항에 따라 이첩된 경우를 포함한다)에는 다음 각 호의 사항을 확인한 후 접수 여부를 결정한다.

1. 신고의 경위·취지

2. 신고인 및 부정수급자(제3조제2호에 해당하는 신고의 경우에는 보험증등을 양도·대여한 사람으로 한다)의 인적사항

3. 제5조제1항 각 호의 서류 제출 여부

② 공단은 제1항에 따른 확인 결과 신고내용에 대한 조사 또는 포상금 지급을 위하여 보완이 필요한 경우에는 신고인에게 15일 이내의 기간을 정하여 이를 보완하게 할 수 있다. 다만, 15일 이내에 보완하기 곤란한 사유가 있다고 인정되는 경우에는 신고자와 협의하여 보완기간을 따로 정할 수 있다.

③ 공단은 신고서 접수일부터 7일(제2항에 따라 자료보완에 필요한 기간은 제외한다) 이내에 제1항에 따른 신고에 대한 조사 여부를 결정하여 그 결과를 신고인에게 통지해야 하며, 신고를 조사하지 않는 경우에는 그 사유를 함께 알려야 한다.

 제7조(자체종결) ① 공단은 제6조에 따라 접수한 신고가 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에는 포상금 지급여부 결정을 위한 절차를 종결할 수 있다.

1. 신고내용이 명백한 거짓인 경우

2. 보험증등의 명의인(名義人) 또는 부정수급자의 인적사항을 확인할 수 없는 경우

3. 제6조제2항에 따른 보완요구를 받고 해당 기간 내에 보완하지 않는 경우

4. 공단에 같은 내용의 신고가 접수되어 그에 대한 조사 또는 확인이 진행 중이거나 이미 끝난 경우

5. 공단이 신고내용과 관련하여 부정수급자에게서 법 제57조에 따라 징수 할 수 있는 금액이 영 별표 6의 신고인 유형별 최소 금액에 미치지 못하는 경우

6. 신고인이 공단에 별지 제2호서식의 포상금수령거부신고서를 제출한 경우

② 공단은 제1항에 따라 종결하기로 결정한 경우에는 지체 없이 그 사실과 포상금을 지급하지 아니한다는 내용을 신고인에게 통지해야 한다.

       제3장 포상금 지급 등

 제8조(포상금 지급 결정 등) ① 공단은 제6조제1항에 따라 접수한 신고로 부정수급자에게서 징수금을 징수(일부 징수를 포함한다)하면 그 징수일부터 30일 이내에 포상금 지급 여부를 결정해야 한다. 이 경우 포상금이 2백만원(해당 신고와 관련된 징수금으로서 결정번호가 동일한 것을 기준으로 산정한 금액을 말한다) 이상인 경우에는 제11조에 따른 건강보험증 부정사용 신고 포상심의위원회의 심의·의결을 거쳐야 한다.

② 공단은 징수금 중 일부를 징수한 경우에는 제1항에 따른 포상금 지급 여부 결정 전에 신고인에게 징수금이 전액 징수된 후 포상금을 지급받을 것인지에 대한 의사를 확인해야 하며, 신고인이 전액 징수 후 지급받겠다고 하는 경우에는 제1항에도 불구하고 전액 징수 후에 포상금 지급여부를 결정한다.

③ 공단은 제1항 및 제2항에 따라 포상금 지급여부를 결정하면 그 결과를 신고인에게 문서로 통지해야 한다. 이 경우 해당 문서에는 다음 각 호의 구분에 따른 사항을 기재해야 한다.  <개정 2021. 10. 27.>

1. 지급하기로 결정한 경우: 다음 각 목의 사항

가. 포상금 지급 결정 사실

나. 포상금으로 지급할 금액

다. 포상금 지급을 청구할 수 있는 권리의 시효기간

라. 포상금 지급신청 시 제출 서류 등 포상금 지급 신청에 필요한 사항

2. 지급하지 아니하기로 결정한 경우: 다음 각 목의 사항

가. 부(不)지급 결정 사실 및 그 사유

나. 이의신청 시 제출 서류 및 절차 등 이의신청에 필요한 사항

 제9조(포상금 지급신청) 제8조제3항에 따라 포상금 지급결정 통지를 받은 신고인이 포상금을 지급받으려면 별지 제3호서식의 포상금 지급신청서에 다음 각 호의 서류를 첨부하여 공단에 제출해야 한다.

1. 신청인의 신분을 증명할 수 있는 서류로서 제5조제1항제1호에 해당하는 서류

2. 포상금을 지급 받을 계좌의 예금통장(계좌번호가 기록되어 있는 면을 말한다) 사본

 제10조(포상금의 지급) ① 공단은 제9조에 따른 신청을 받으면 그 신청일부터 1개월 이내에 같은 조 제2호의 계좌로 포상금을 지급한다.

② 공단은 금융기관이 폐업 또는 업무정지나 정보통신 장애 등으로 정상영업이 불가능하거나 이에 준하는 불가피한 사유로 해당 계좌로 지급할 수 없는 경우에는 제1항에도 불구하고 현금으로 지급할 수 있다.

 제11조(포상금의 반환 등) 포상금을 지급받은 신고인은 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 사실이 확인된 경우에는 지급받은 포상금의 일부 또는 전부를 반환해야 한다. 이 경우 공단은 그 신고인에게 반환해야 할 금액을 통지해야 한다.

1. 징수금이 이의신청, 행정소송 등으로 취소 또는 무효가 확정되어 변경된 경우

2. 제4조 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우

[본조신설 2021. 10. 27.]

[종전 제11조는 제12조로 이동  <2021. 10. 27.>]

       제4장 건강보험증 부정사용 신고 포상심의위원회

 제12조(설치) 제8조제3항에 따른 포상금 지급여부 및 지급금액에 관한 사항을 심의·의결하기 위하여 공단에 건강보험증 부정사용 신고 포상심의위원회(이하 "위원회"라 한다)를 둔다.

[제11조에서 이동, 종전 제12조는 제13조 이동  <2021. 10. 27.>]

 제13조(구성 등) ① 위원회는 위원장 1명을 포함하여 9명의 위원으로 구성한다.

② 위원회의 위원장은 부정수급자를 신고한 사람에 대한 포상금 지급 업무를 관장하는 본부 부서의 장으로 하고, 위원은 이사장이 임명하거나 위촉하는 다음 각 호의 사람으로 한다.

1. 부정수급자에 대한 징수금 징수 업무를 담당하거나 그와 관련된 법률지식이 있는 2급 이상의 공단 직원 4명

2. 법률, 의료 또는 행정에 관한 학식과 경험이 풍부한 사람 3명

3. 시민단체에서 추천하는 사람 1명

③ 위원장은 위원회를 대표하고 위원회의 업무를 총괄한다.

④ 위원장이 부득이한 사유로 직무를 수행할 수 없을 때에는 위원회가 미리 정한 위원이 그 직무를 대행한다.

⑤ 위원(제2항제1호의 위원은 제외한다)의 임기는 2년으로 하며, 두 차례만 연임할 수 있다. 이 경우 제2항제3호의 위원이 그 시민단체 소속원인 경우 해당 위원이 그 소속을 달리하면 임기가 만료된 것으로 본다.

⑥ 위원회의 사무를 처리하기 위하여 위원회에 간사 1명을 둔다. 이 경우 간사는 위원장이 그 소속 부서에 속하는 3급 직원 중에서 지명하는 직원으로 한다.

[제12조에서 이동, 종전 제13조는 제15조 이동  <2021. 10. 27.>]

 제14조(직무윤리 사전진단 등) ① 이사장은 제13조제2항제2호 또는 제3호에 해당하는 사람을 위원으로 위촉하려면 위촉 전에 그 후보자에게 별지 제4호서식의 직무윤리 사전진단서를 제출하게 하여 이를 기초로 위원으로서의 직무 적합성 여부를 확인해야 한다.

② 제13조제2항제2호 또는 제3호에 해당하는 사람이 위원으로 위촉된 경우에는 해당위원은 위원회 업무와 관련된 직무의 공정한 수행을 위하여 지체 없이 별지 제5호서식의 직무윤리 서약서를 작성하여 이사장에게 제출해야 한다. 다만, 연임된 위원이 연임 전 임기 중 해당 서약서를 이미 제출한 경우에는 제외한다.

[본조신설 2021. 10. 27.]

[종전 제14조는 제16조로 이동  <2021. 10. 27.>]

 제15조(운영) ① 위원장은 위원회의 회의를 소집하고, 그 의장이 된다.

② 위원회의 회의는 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에 소집한다.

1. 공단 이사장이나 재적위원 3분의 1 이상이 요구하는 경우

2. 위원장이 필요하다고 인정하는 경우

③ 제2항제1호에 따른 요구가 있는 경우 위원장은 그 요구가 있은 날부터 7일 이내에 회의를 소집해야 한다.

④ 위원장은 회의를 소집하려면 회의의 일시·장소 및 안건을 정하여 회의개최 5일 전까지 각 위원에게 통지해야 한다. 다만, 긴급한 경우에는 그러하지 아니하다.

⑤ 위원은 대리인으로 하여금 위원회 회의에 출석하게 하거나 의결권을 행사하게 해서는 아니 된다. 다만, 위원이 질병, 사고 등 부득이한 사유로 회의에 참석하기 어려운 경우(제8항에 따라 서면 의결하는 경우는 제외한다)에는 다음 각 호의 구분에 따른 사람을 대리인으로 선임하여 그 대리인으로 하여금 회의에 출석하게 하거나 의결권을 행사하게 할 수 있다.  <신설 2021. 10. 27.>

1. 제13조제2항제1호의 위원: 해당 위원이 소속된 부서의 직원

2. 제13조제2항제2호의 위원: 해당 위원에 준하는 사람

3. 제13조제2항제3호의 위원: 해당 위원을 추천한 단체 소속의 임직원

⑥ 제5항 단서에 따른 대리인은 자신의 성명, 생년월일, 주소, 소속 및 대리 행사할 수 있는 의결권의 범위 등을 기재하여 자신을 대리인으로 선임한 위원의 서명 또는 기명날인을 받은 별지 제6호서식의 대리인 선임서를 회의개최 3일 전까지 위원회에 제출해야 한다.  <신설 2021. 10. 27.>

⑦ 위원회의 회의는 재적위원 과반수의 출석으로 개의(開議)하고, 출석위원 과반수의 찬성으로 의결한다.  <개정 2021. 10. 27.>

⑧ 위원회는 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 사유가 있는 경우에는 별지 제7호서식의 서면결의서로 의결할 수 있다.  <신설 2021. 10. 27.>

1. 안건이 경미하거나 긴급한 심의·의결이 필요한 경우

2. 천재지변이나 그 밖의 부득이한 사유로 회의 개최가 곤란한 경우

⑨ 제1항부터 제8항까지의 규정에서 정한 사항 외에 위원회의 운영에 필요한 사항은 위원장이 위원회의 의결을 거쳐 정한다.  <개정 2021. 10. 27.>

[제13조에서 이동, 종전 제15조는 제17조 이동  <2021. 10. 27.>]

 제16조(관계인의 의견진술과 관련서류 제출) 위원회는 필요하다고 인정할 경우 상정된 안건과 관계가 있는 사람을 위원회에 출석하게 하여 의견을 진술하게 하거나 관련서류의 제출을 요청할 수 있다.

[제14조에서 이동, 종전 제16조는 제18조 이동  <2021. 10. 27.>]

 제17조(여비 등) 위원회 회의에 참석한 위원(공단 임직원은 제외한다)에게 예산의 범위 안에서 수당을 지급할 수 있다.

[제15조에서 이동, 종전 제17조는 제19조 이동  <2021. 10. 27.>]

 제18조(위원의 해임·해촉) 이사장은 위원이 다음 각 호의 어느 하나에 해당하면 그 위원을 해임 또는 해촉할 수 있다.

1. 심신장애로 직무를 수행할 수 없게 된 경우

2. 직무와 관련된 비위사실이 있는 경우

3. 직무태만, 품위손상, 그 밖의 사유로 위원의 직을 유지하는 것이 적합 하지 아니하다고 인정하는 경우

4. 위원 스스로 직무를 수행하는 것이 곤란하다고 의사를 밝히는 경우

[제16조에서 이동, 종전 제18조는 제21조 이동  <2021. 10. 27.>]

 제19조(위원의 제척·기피·회피) ① 위원회의 위원이 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에는 해당 안건의 심의·의결에서 제척(除斥)된다.

1. 위원 또는 그 배우자나 배우자였던 사람이 해당 안건의 당사자(신고인 및 부정수급자를 말한다. 이하 이 조에서 같다)가 되거나 그 안건의 당사자와 공동권리자 또는 공동의무자인 경우

2. 위원이 해당 안건의 당사자와 친족이거나 친족이었던 경우

3. 위원이 해당 안건에 대하여 증언·진술 또는 자문을 한 경우

② 신고인은 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 때에는 위원회에 기피 신청을 할 수 있고, 위원회는 의결로 기피 여부를 결정해야 한다. 이 경우 기피 신청의 대상인 위원은 그 의결에 참여할 수 없다.

1. 위원회의 위원이 제1항 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우

2. 그 밖에 공정한 심의·의결을 기대하기 어려운 사정이 있는 경우

③ 제1항 각 호의 어느 하나의 사유에 해당하는 사유가 있는 위원은 스스로 해당 안건의 심의·의결을 회피해야 한다.

[제17조에서 이동, 종전 제19조는 제22조 이동  <2021. 10. 27.>]

 제20조(회의록 작성 등) ① 위원장은 회의를 개최한 경우에는 간사로 하여금 별지 제8호서식의 회의록을 작성하여 출석위원의 서명 또는 날인을 받아 이를 보관하도록 해야 한다.

② 제1항에 따른 회의록은 공개해야 한다. 다만, 신고인 보호 등을 위해 회의내용 공개가 부적절하다고 위원회에서 의결한 경우에는 그 사유를 명시하여 이를 공개하지 않을 수 있다.

[본조신설 2021. 10. 27.]

[종전 제20조는 제23조로 이동  <2021. 10. 27.>]

       제5장 보칙

 제21조(시효) 포상금 지급을 신청할 수 있는 권리는 제8조제3항에 따라 포상금 지급결정 통지를 받은 날부터 5년 동안 행사하지 아니하면 시효의 완성으로 소멸한다.  <개정 2021. 10. 27.>

[제18조에서 이동, 종전 제21조는 제24조 이동  <2021. 10. 27.>]

 제22조(신고서 제출 방법 등) ① 제5조제1항에 따른 신고서 등 및 제9조에 따른 신청서 등은 우편, 팩스 등 정보통신망을 이용하여 제출할 수 있다.

② 공단이 이 규정에 따라 해야 하는 통지는 그 통지를 받는 사람의 신청이 있으면 정보통신망을 이용하여 전자문서로 할 수 있다.

[제19조에서 이동  <2021. 10. 27.>]

 제23조(신고인의 비밀보호 등) ① 공단 임직원, 임직원이었던 사람 및 위원회 위원, 위원이었던 사람은 제5조에 따라 신고한 사람 또는 그에 대한 확인과정에서 진술·증언하거나 자료를 제공한 사람(이하 이 조에서 "신고인등"이라 한다)이라는 사정을 알면서 그의 인적사항이나 그가 신고인 등임을 미루어 알 수 있는 사실을 다른 사람에게 알려주거나 공개해서는 아니 된다.

② 공단은 신고인등의 비밀보호를 위해 필요하다고 인정되는 경우에는 관련 서류를 작성하거나 다른 기관에 자료를 제출할 때 신고인등과 관련된 내용의 전부 또는 일부를 기재하지 아니할 수 있다.

[제20조에서 이동  <2021. 10. 27.>]

 제24조(지침의 운영) 부정수급자에 대한 신고 및 그에 따른 포상금 지급과 관련하여 이 규정에서 정한 사항을 시행하는데 필요한 구체적인 사항은 이사장이 따로 정할 수 있다.

[제21조에서 이동  <2021. 10. 27.>]


부칙  부      칙 <제136호,  2019.6.28.>

 이 규정은 이사회에서 의결한 날부터 시행한다.

부칙  부      칙 <제136-2호,  2021.10.27.>

제1조(시행일) 이 규정은 이사회에서 의결한 날부터 시행한다.

제2조(직무윤리 사전진단 등에 관한 적용례) 제14조의 개정규정은 이 규정 시행일 이후 위촉하는 경우부터 적용한다.

제3조(시효에 관한 적용례) 제21조의 개정규정은 이 규정 시행일 이후 신고 접수되는 경우부터 적용한다.