(국민건강보험공단) 부당청구 준요양기관 신고 포상금 지급 규정[시행 2021.6.30.] [국민건강보험공단규정 제142호, 2021.6.25., 제정]국민건강보험공단, 033-736-1229

(국민건강보험공단) 부당청구 준요양기관 신고 포상금 지급 규정
[시행 2021.6.30.] [국민건강보험공단규정 제142호, 2021.6.25., 제정]
국민건강보험공단, 033-736-1229

       제1장 총칙

 제1조(목적) 이 규정은 「국민건강보험법」 제104조제1항에 따라 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 다른 사람이 보험급여를 받도록 하거나 보험급여를 받은 준요양기관을 신고한 사람에게 지급하는 포상금과 관련하여 같은 법 시행령 제75조에서 위임한 사항과 그 시행에 필요한 사항을 규정함을 목적으로 한다.

 제2조(정의) 이 규정에서 사용하는 용어의 뜻은 다음과 같다.

1. "준요양기관"이란 「국민건강보험법」(이하 "법"이라 한다.) 제49조제1항 및 「국민건강보험법 시행규칙」 제23조제2항에 따른 의약품판매업소, 의료기기판매업소 등을 말한다.

2. "부당청구 준요양기관"이란 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 법에 따른 보험급여를 받은 준요양기관을 말한다.

3. "신고인 유형"이란 「국민건강보험법 시행령」(이하 "영"이라 한다.) 별표 6 포상금의 지급 기준에 따른 신고인 구분을 말한다.

 제3조(적용범위) 이 규정은 법 제104조제1항에 따른 신고인 중 부당청구 준요양기관을 신고한 사람에 대한 같은 항에 따른 포상금(이하 "포상금"이라 한다.) 지급에 관하여 적용한다.

       제2장 신고·접수 및 처리

 제4조(신고방법 등) ① 영 제75조제1항에 따라 부당청구 준요양기관을 신고하는 사람(이하 "신고인"이라 한다.)은 별지 제1호서식의 부당청구 준요양기관 신고서(이하 "신고서"라 한다.)를 국민건강보험공단(이하 "공단"이라 한다.)에 제출(정보통신망을 이용한 제출을 포함한다. 이하 같다.)하여야 한다. 이 경우 해당 준요양기관의 부당청구 사실을 입증할 수 있는 자료를 함께 제출하여야 한다.

② 신고인이 부당청구 준요양기관을 보건복지부 등 다른 기관에 신고하여 해당 기관에서 공단으로 이첩한 경우에는 공단에 이첩된 날에 신고가 접수된 것으로 본다.

 제5조(신고 접수 및 수리) ① 공단은 제4조에 따른 신고가 있는 경우에는 다음 각 호의 사항을 확인한 후 접수한다.

1. 신고인 유형

2. 신고인 인적사항 및 신고 경위·취지

3. 제4조제1항 후단에 따라 해당 준요양기관의 부당청구 사실을 입증할 수 있는 증거자료 제출 여부

② 공단은 제1항에 따른 확인결과 신고내용의 조사 또는 포상금 지급을 위하여 보완이 필요한 경우에는 신고인에게 15일 이내의 기간을 정하여 이를 보완하게 할 수 있다. 다만, 15일 이내에 보완하기 곤란한 사유가 있다고 인정되는 경우에는 신고인과 협의하여 보완기간을 따로 정할 수 있다.

③ 공단은 신고를 접수한 날부터 7일(제2항에 따라 자료보완에 필요한 기간은 제외한다.) 이내에 제1항에 따라 접수한 신고의 수리여부에 대한 결과와 이후의 처리절차를 해당 신고인에게 통지하여야 하며, 신고를 수리하지 아니하는 경우에는 그 사유를 함께 알려야 한다.

 제6조(신고의 취소 등) ① 신고인은 신고사실 등을 취소하고자 하는 경우 별지 제2호서식의 부당청구 준요양기관 신고 취하서를 공단에 제출하여야 한다.

② 제1항에 따른 신고의 취소로 신고인 본인이 제출한 신고서의 반환을 요청하는 경우에는 공단은 그 사본은 보관하고 원본을 반환하여야 한다.

 제7조(자체종결) ① 공단은 제5조에 따라 수리한 신고가 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에는 신고내용에 대한 확인을 중단하고 관련된 절차를 종결할 수 있다.

1. 신고내용이 명백한 거짓인 경우

2. 신고인의 행방을 알 수 없거나 신고인과 연락이 되지 않아 더 이상 조사를 진행할 수 없는 경우

3. 신고인이 제5조제2항에 따른 보완 요구를 2회 이상 받고도 해당 기간 내에 보완하지 아니한 경우

4. 해당 준요양기관에 대한 신고의 내용이 신고 전에 언론매체 등을 통하여 공개된 내용인 경우

5. 공단이나 다른 기관에 같은 내용의 신고가 접수되어 그에 대한 조사 또는 확인이 진행 중이거나 이미 끝난 경우

6. 부당청구 공단부담금(법 제57조에 따라 징수할 수 있는 금액으로서 공단이 준요양기관에 지급한 금액 중 해당 준요양기관이 부당하게 청구하여 지급받은 공단부담금을 말한다. 이하 같다.)이 영 별표 6에 따른 신고인 유형별 최소 징수금에 미치지 못하는 경우

7. 준요양기관의 폐업, 자료제출 거부 등으로 신고내용의 사실여부를 확인할 수 없는 경우

8. 신고인이 공단에 별지 제2호서식의 부당청구 준요양기관 신고 취하서를 제출한 경우

② 공단은 제1항에 따라 포상금 지급여부 결정을 위한 절차를 종결한 경우에는 지체 없이 그 사실과 포상금을 지급하지 않는다는 내용을 신고인에게 통지해야 한다.

       제3장 포상금 산정, 지급결정 및 절차 등

 제8조(포상금 산정 및 지급결정) ① 공단은 다음 각 호의 요건을 모두 충족하게 되면 지체 없이 영 별표 6의 포상금 지급기준에 따라 포상금을 산정하고, 그 지급여부를 결정한다. 이 경우 산정된 포상금이 100만원 이상인 경우에는 제15조에 따른 부당청구 준요양기관 신고 포상심의위원회의 심의·의결을 거쳐야 한다.

1. 공단이 부당이득으로 결정한 금액으로서 제7조제1항제6호에 따른 부당청구 공단부담금 중 신고인의 신고내용과 관련된 금액(이하 "부당결정금액"이라 한다.)의 전부 또는 일부를 징수하였을 것

2. 법 제87조에 따른 이의신청 및 제88조에 따른 심판청구, 「행정소송법」 제4조에 따른 소송을 제기할 수 있는 기간이 도과되거나 소 취하 또는 판결의 확정 등으로 준요양기관에 대한 공단의 징수권이 확정되었을 것

② 공단이 제1항에 따라 포상금을 산정할 때에는 다음 각 호의 기준에 따른다.

1. 포상금은 부당결정금액을 기준으로 산정할 것

2. 신고인이 영 별표 6 제2호가목·다목 또는 제4호가목·다목의 유형에 해당하는 경우 부당청구 준요양기관이 둘 이상이면 각 준요양기관별로 산정할 것

③ 공단은 부당결정금액 중 일부를 징수한 경우에는 부당결정금액 전부를 징수한 후 포상금을 지급받을 것인지에 대한 신고인의 의사를 제1항에 따른 포상금 지급여부 결정 전에 확인해야 하며, 신고인이 전액 징수 후 지급받겠다고 하는 경우에는 제1항에도 불구하고 전액 징수 후에 포상금 지급여부를 결정한다.

 제9조(포상금 지급결정 통지 등) 공단은 포상금 지급여부를 결정하면 지체 없이 그 결과를 신고인에게 문서로 통지해야 한다. 이 경우 해당 문서에는 다음 각 호의 구분에 따른 사항을 기재해야 한다.

1. 지급하기로 결정한 경우: 다음 각 목의 사항

가. 포상금 지급 결정 사실

나. 포상금으로 지급할 금액

다. 포상금 지급을 청구할 수 있는 권리의 기간

라. 포상금 지급신청 시 제출 서류 등 포상금 지급신청에 필요한 사항

2. 지급하지 아니하기로 결정한 경우: 다음 각 목의 사항

가. 부(不)지급 결정 사실 및 그 사유

나. 이의신청 시 제출 서류 및 절차 등 이의신청에 필요한 사항

 제10조(포상금의 지급신청) 제9조에 따라 포상금 지급결정 통지를 받은 신고인은 포상금을 지급받으려면 별지 제3호서식의 포상금 지급신청서에 다음 각 호의 서류를 첨부하여 공단에 제출하여야 한다.

1. 신고인(대리인을 통해 포상금 지급을 신청하는 경우에는 신고인과 대리인 모두를 말한다.)의 신분을 증명할 수 있는 서류로서 다음 각 목의 어느 하나에 해당하는 서류

가. 주민등록증(「주민등록법 시행령」 제41조에 따른 주민등록증 발급신청 확인서를 포함한다), 운전면허증 또는 여권 사본

나. 그 밖에 신고인의 신분을 확인할 수 있는 증명서로서 공단이 인정하는 서류

2. 포상금을 지급 받을 계좌의 예금통장(계좌번호가 기록되어 있는 면을 말한다.) 사본

3. 위임장(대리인 등을 통하여 포상금 지급을 신청하거나 대리인 등의 계좌로 포상금을 수령하는 경우에만 해당한다.)

4. 신고인의 인감증명서 또는 본인서명사실확인서(신고인이 포상금을 다른 사람의 계좌에 입금하도록 하는 경우에만 해당한다.)

 제11조(포상금의 지급) ① 공단은 제8조에 따라 포상금 전액 지급이 결정된 경우에는 같은 조에 따라 산정한 금액을 지급하며, 포상금 일부 지급이 결정된 경우에는 같은 조에 따라 산정한 금액에 징수율(부당결정금액 대비 누적 징수금액의 비율을 말한다.)을 곱하여 산출한 금액(포상금 중 일부 지급한 금액이 있는 경우에는 그 지급한 금액을 뺀 금액을 말한다.)을 지급한다.

② 공단은 제10조에 따른 신청을 받은 날부터 1개월 이내에 신고인이 신청한 계좌로 포상금을 지급한다. 이 경우 신청서와 첨부서류를 보완하는 데 드는 기간은 산입하지 아니한다.

 제12조(포상금 지급 무효 및 제외) 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에는 포상금을 지급하지 아니한다.

1. 신고내용이 타 기관에서 조사·수사 중이거나 이미 조사가 완료된 경우

2. 신고내용이 공단 업무과정에서 이미 확인 중이거나 환수된 경우

3. 거짓 또는 위조의 서류를 제출하는 등 부정한 방법으로 신고한 경우

4. 공단 임직원에게서 자료나 정보를 얻어 신고한 경우

5. 별지 제4호서식의 포상금 포기신청서를 제출한 경우

6. 신고인이 부당청구에 가담하거나 그 부당청구를 방조한 사실이 확인된 경우

7. 그 밖에 신고인에게 포상금을 지급하는 것이 사회상규에 비추어 부적절한 경우

 제13조(시효) 포상금 지급을 신청할 수 있는 권리는 제9조에 따라 포상금 지급결정 통지를 받은 날부터 5년 동안 행사하지 않으면 시효의 완성으로 소멸한다.

 제14조(포상금 조정과 변경지급) 공단은 포상금 지급과 관련하여 제8조에 따른 포상금 산정기준이 되는 금액이 달라지거나 조사결과 부당결정금액이 달라져 포상금액이 변경될 경우에는 포상금을 조정하여 지급할 수 있다.

       제4장 부당청구 준요양기관 신고 포상심의위원회

 제15조(설치) 제8조제1항 후단에 따라 포상금 지급여부에 관한 사항을 심의·의결하기 위하여 공단에 부당청구 준요양기관 신고 포상심의위원회(이하 "위원회"라 한다.)를 둔다.

 제16조(구성) ① 위원회는 위원장 1명을 포함하여 7명의 위원으로 구성한다.

② 위원회의 위원장은 부당청구 준요양기관 신고 및 포상금 지급에 관한 업무를 담당하는 공단 본부 부서의 장으로 하고, 위원은 이사장이 임명하거나 위촉하는 다음 각 호의 사람으로 한다.

1. 부당청구 준요양기관 신고 및 포상금 지급 업무를 담당하거나 관련 법률지식이 있는 공단 직원 2명

2. 한국의료기기산업협회·한국의료기기유통협회·대한약사회 등 공급자 단체의 장이 추천하는 사람 2명

3. 시민단체에서 추천하는 사람 2명(제3항에 따라 보건복지부 소속 공무원을 위원으로 위촉하는 경우에는 1명으로 한다.)

③ 이사장은 제2항에도 불구하고 위원회의 전문성을 위하여 특히 필요하다고 인정하는 경우에는 보건복지부장관이 그 소속 공무원 중에서 추천하는 사람 1명을 위원으로 위촉할 수 있다.

④ 위원장은 위원회를 대표하고 위원회의 업무를 총괄한다.

⑤ 위원장이 부득이한 사유로 직무를 수행할 수 없는 경우에는 위원장이 지명하는 위원이 그 직무를 대행한다.

⑥ 위원장은 위원회의 사무를 처리하기 위하여 간사 1명을 둔다. 이 경우 간사는 부당청구 준요양기관 신고 및 포상금 지급에 관한 업무를 담당하는 본부 부서의 3급 직원으로 한다.

 제17조(직무윤리 사전진단 등) ① 이사장은 제16조제2항제2호 또는 제3호에 해당하는 사람을 위원으로 위촉하려면 위촉 전에 그 후보자에게 별지 제5호서식의 직무윤리 사전진단서를 제출하게 하여 이를 기초로 위원으로서의 직무 적합성 여부를 확인해야 한다.

② 제16조제2항제2호 또는 제3호에 해당하는 사람이 위원으로 위촉된 경우에는 해당 위원은 위원회 업무와 관련된 직무의 공정한 수행을 위하여 지체 없이 별지 제6호서식의 직무윤리 서약서를 작성하여 이사장에게 제출해야 한다. 다만, 연임된 위원이 그 연임 전 임기 중 해당 서약서를 이미 제출한 경우에는 그러하지 아니하다.

 제18조(위원의 임기) ① 위원회 위원의 임기는 2년으로 하며, 한 차례만 연임할 수 있다.

② 제1항에도 불구하고 공단 직원 및 공무원인 위원의 임기는 임명 또는 위촉 당시의 직위에 재임하는 기간으로 한다.

 제19조(회의 등) ① 위원장은 위원회의 회의를 소집하고 그 의장이 된다.

② 위원회의 회의는 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에 소집한다.

1. 공단 이사장이나 재적위원 3분의 1 이상이 요구하는 경우

2. 위원장이 필요하다고 인정하는 경우

③ 위원장은 제2항제1호에 따른 요구가 있는 경우 그 요구가 있은 날부터 10일 이내에 회의를 개최하여야 한다.

④ 위원장은 회의를 개최하려면 회의의 일시·장소 및 안건을 정하여 회의개최 7일 전까지 각 위원에게 통지하여야 한다. 다만, 긴급하거나 부득이한 사유가 있는 경우에는 그러하지 아니하다.

 제20조(위원회 위원의 대리인 선임 등) ① 위원은 대리인으로 하여금 위원회 회의에 출석하게 하거나 의결권을 행사하게 해서는 아니 된다. 다만, 위원이 질병, 사고 등 부득이한 사유로 회의에 참석하기 어려운 경우(제21조제2항에 따라 서면의결하는 경우는 제외한다)에는 다음 각 호의 구분에 따른 사람을 대리인으로 선임하여 그 대리인으로 하여금 회의에 출석하여 의결권을 행사하게 할 수 있다.

1. 제16조제2항제1호의 위원: 해당 위원이 소속된 부서의 직원

2. 제16조제2항제2호·제3호의 위원: 그 추천단체 소속의 임직원

② 제1항 단서에 따른 대리인은 대리인의 성명, 생년월일, 주소, 소속 및 대리 행사할 수 있는 의결권의 범위 등을 기재하고 대리인을 선임한 위원이 서명 또는 기명날인한 별지 제7호서식의 대리인 선임서를 회의개최 3일 전까지 위원회에 제출해야 한다.

 제21조(의결방법) ① 위원회의 회의는 재적위원 과반수의 출석으로 개의하고, 출석위원 과반수의 찬성으로 의결한다.

② 위원회는 다음 각 호의 어느 하나의 사유에 해당하는 경우 별지 제8호서식의 서면결의서로 의결할 수 있다.

1. 안건이 경미하거나 긴급을 요하는 경우

2. 천재지변이나 그 밖의 부득이한 사유로 회의 개최가 곤란한 경우

 제22조(관계인의 의견진술과 관련서류 제출) 위원회는 필요하다고 인정하는 경우 해당 안건과 관계가 있는 사람을 위원회에 출석하게 하여 의견을 진술하게 하거나 관련서류의 제출을 요청할 수 있다.

 제23조(수당) 위원회 회의에 출석한 위원(제21조제2항에 따라 서면의결에 참여한 위원을 포함한다.)에게는 예산의 범위에서 수당을 지급할 수 있다. 다만, 공단 직원 및 보건복지부 소속 공무원인 위원은 그러하지 아니하다.

 제24조(위원의 해임·해촉) 이사장은 위원이 다음 각 호의 어느 하나에 해당하면 그 위원을 해임 또는 해촉할 수 있다.

1. 심신장애로 직무를 수행할 수 없게 된 경우

2. 직무와 관련된 비위사실이 있는 경우

3. 직무태만, 품위손상이나 그 밖의 사유로 인하여 위원으로 적합하지 아니하다고 인정되는 경우

4. 위원 스스로 직무를 수행하는 것이 곤란하다고 의사를 밝히는 경우

5. 제25조제1항 각 호의 어느 하나에 해당함에도 같은 조 제3항에 따라 회피하지 않은 경우

 제25조(위원의 제척·기피·회피) ① 위원회의 위원이 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에는 해당 안건의 심의·의결에서 제척(除斥)된다.

1. 위원 또는 그 배우자나 배우자였던 사람이 해당 안건의 당사자(신고인 및 부당청구 당사자를 말한다. 이하 이 조에서 같다.)인 경우

2. 위원이 해당 안건의 당사자와 친족이거나 친족이었던 경우

3. 위원이 해당 안건에 대하여 증언·진술 또는 자문을 한 경우

4. 위원이나 위원이 속한 법인이 해당 안건의 당사자의 대리인이거나 대리인이었던 경우

5. 위원이 해당 안건의 원인이 된 처분이나 부작위에 관여하거나 관여하였던 경우

② 신고인은 위원이 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에는 위원회에 기피 신청을 할 수 있고, 위원회는 의결로 기피 여부를 결정해야 한다. 이 경우 기피 신청의 대상인 위원은 그 의결에 참여할 수 없다.

1. 위원회의 위원이 제1항 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우

2. 그 밖에 공정한 심의·의결을 기대하기 어려운 사정이 있는 경우

③ 제1항 각 호의 어느 하나에 해당하는 사유가 있는 위원은 스스로 해당 안건의 심의·의결에서 회피해야 한다.

 제26조(기피 신청의 처리 등) ① 제25조제2항에 따른 기피 신청(이하 이 조에서 "기피 신청"이라 한다.)을 하려는 사람은 위원회에 그 사유를 명시한 서면과 소명자료를 제출해야 한다.

② 위원회는 기피 신청이 있으면 해당 위원에게 그 사실을 알리고 의견서의 제출을 요구해야 한다. 이 경우 해당 위원은 그 요구에 따라 지체 없이 의견서를 제출해야 한다.

③ 위원회는 기피 신청에 대하여 다음 각 호의 구분에 따라 결정한다. 이 경우 해당 결정에 대해서는 불복할 수 없다.

1. 기피 신청 요건을 충족하지 않은 경우: 결정으로 이를 각하

2. 기피 신청이 이유 없는 경우: 결정으로 이를 기각

3. 기피 신청이 이유 있다고 인정하는 경우: 결정으로 이를 인용

④ 위원회는 기피 신청이 있는 경우 그에 대한 결정이 있을 때까지 해당 안건의 심의를 중단한다.

 제27조(회의록 작성 등) ① 간사는 회의경과, 심의사항 및 의결사항 등이 포함된 별지 제9호서식의 회의록을 작성하고 이를 보관해야 한다. 이 경우 회의록에는 해당 회의에 출석한 위원장 및 위원이 서명 또는 날인하여야 한다.

② 제1항에 따른 회의록은 공개해야 한다. 다만, 신고인 보호 등을 위해 회의내용 공개가 부적절하다고 위원회에서 의결한 경우에는 그 사유를 명시하여 이를 공개하지 않을 수 있다.

 제28조(위원회의 운영) 이 장에서 정한 사항 외에 위원회의 운영에 필요한 사항은 위원회의 의결을 거쳐 위원장이 정한다.

       제5장 보칙

 제29조(신고인의 비밀보호 등) ① 공단 임직원이나 임직원이었던 사람 및 위원회 위원이나 위원이었던 사람은 제4조에 따라 신고하거나 그에 대한 확인과정에서 진술·증언하거나 자료를 제공한 사람(이하 이 조에서 "신고인등"이라 한다)과 신고된 준요양기관에 대한 정보를 다른 사람에게 알려주거나 공개해서는 아니 된다.

② 공단은 신고인등과 준요양기관의 비밀보호를 위하여 필요하다고 인정되는 경우에는 업무처리를 위하여 관련 서류를 작성하거나 다른 기관에 자료를 제출할 때 신고인등과 준요양기관에 관련된 내용의 전부 또는 일부를 기재하지 아니한다.

 제30조(지침의 운영) 이 규정에서 정하지 아니한 사항 중 부당청구 준요양기관 신고 및 포상금 지급에 필요한 사항은 이사장이 따로 정한다.


부칙  부      칙 <제142호,  2021.6.25.>

 이 규정은 2021년 6월 30일부터 시행한다.